2.8. Позитивистская психиатрия
Новым идеям направления исследований, ярким представителем которого является Фрейд, противостоит господствующая позитивистская культура, которая находит свое выражение в позитивистской психиатрии. Последняя основана на следующих положениях:
а) органицизм и направленность на объединение психиатрии с неврологией;
б) интерес к теме наследственности;
в) отказ от любой психологической причины и непризнание внутренних и индивидуальных аспектов психической жизни, продвижение психологических исследований, основанных на объективном наблюдении, эксперименте, использовании психометрических тестов;
г) центральное положение анатомических и патофизиологических исследований, направленных на определение нарушений головного мозга при психических заболеваниях;
д) бурное развитие клинических исследований в двух направлениях: все более углубленное понимание основных психиатрических патологией; стремление к более полному и строгому психиатрическому описанию болезней;
е) полное распространение медицины на психиатрию и признание анатомо-клинического объяснения заболеваний (выделение причины, нарушения, типичной клинической формы).
В те же годы в Германии Э. Крепелин публикует «Трактат по психиатрии», где представляет обширную систематизацию накопленного на протяжении длительного периода клинических наблюдений опыта.
Крепелин разделяет взгляд позитивистской психиатрии, у него даже есть естественнонаучная концепция психических заболеваний. Его наибольшее усилие было направлено на выделение строгих и объективных описаний заболеваний. DSM[22], которое на сегодня претерпело уже четвертое издание, было создано под влиянием нозографических описаний Крепелина.
Он обобщает пять форм психических расстройств по Пинелю и выделяет две основные группы:
1). маниакально-депрессивный психоз;
2). раннее слабоумие (dementia praecox): гебефреническое, кататоническое и параноидальное.
Определение раннего слабоумия, данное Крепелином, подразумевает неизлечимость различных поражений, объединенных под этим названием. Но и в рамках институциональной психиатрии действует особая культурная среда, стимулом к развитию которой был Э. Блейлер, один из известных психиатров, которые работали в Бургхольцли в Цюрихе, если перечислять наиболее известных, то среди них Юнг, Фрейд, Бинсвангер, Абрахам, Минковский.
Блейлер в 1911 г. публикует книгу «Dementia praecox или группа шизофрении», в тот же год когда К. Ясперс печатает «Общую психопатологию»: это две книги, которые стали знаковыми для заката позитивистской психологии.
Блейлер вводит термин шизофрения, который окончательно замещает термин раннего слабоумия, поскольку доказывает, что слабоумие является стойким расстройством интеллекта, а шизофреник не слабоумен, так как у него нарушены только некоторые виды активности или некоторые содержания, к тому же только в определенные моменты. Кроме того им были выделены два уровня шизофрении: уровень основных симптомов и уровень вторичных, или дополнительных, симптомов.
Термин «шизофрения» является неологизмом, состоящим из двух греческих[23] корней, и означает «разделенный ум». Согласно Блейлеру, для шизофрении наиболее характерно расщепление психической деятельности. Основным симптомом шизофрении является потеря ассоциативных связей между разными элементами мышления. Такая потеря ассоциативных связей оставляет субъекта в своего роде умственной дезориентации, что постоянно приводит его к потери чувства реальности и нарушению ассоциативности идей. «Именно ослабление организации логического мышления приводит к аффективным нарушениям, а вместе с ними к аутизму. Шизофреническое мышление не способно использовать мысль для контроля реальности и оставляет свободное пространство для бурных непредвиденных проявлений импульсных потребностей и аффектов»[24].
Он выделяет четыре подгруппы шизофрении (параноидальная, кататоническая, гебефреническая и простая шизофрения), стараясь отойти от множественного деления больных и найти основополагающее нарушение, а также придерживается того, что шизофрения не является неизлечимым заболеванием.
Несмотря на плодотворные идеи, Блейлер остается противоречивой фигурой: его нерешимость в выборе между старым (представленным Крепелиным) и новым (представленным психотерапевтической и психоаналитической культурой) проявляется прежде всего в разрыве между новизной его взгляда на шизофрению и способом ведения шизофренических больных в Бургхельци.
Блейлер также убежден, что психотерапия должна учитывать тот факт, что для шизофреника, несмотря на его болезнь, всегда доступны здоровые психические способности, поэтому первый терапевтический принцип заключается в том, чтобы предложить пациенту благоприятные условия для объяснения его личности в том контексте, где он чувствует, что к нему относятся серьезно. К сожалению, его воззрения на шизофрению не отразились на способе ведения пациентов в повседневной психиатрической практике Бургхельци, которая продолжает функционировать подобно другим психиатрическим клиникам.
2.9. Лечение психических заболеваний в первой половине XX века
Важной датой является 1904 год, когда появился первый закон о регуляции психиатрических клиник в Италии, который действовал до появления закона № 180 1978 г. (L.180/1978). В 1881 г. В Италии было 39 государственных психиатрических больниц, в которых содержались 16 655 психически больных, и 9 частных клиник. На самом деле великий эрцгерцог тосканский уже в 1783 г. выпустил закон, который регламентировал деятельность психиатрической больницы во Флоренции и устанавливал официальное образование по психиатрии.
После открытия нейрона как основополагающей единицы нервной системы, отмеченного Нобелевской премией в 1906 г., химической активности в синапсе и электрической активности головного мозга (первое ЭЭГ было сделано в 1929 г.) появляется новое направление исследований известное как биологическая психиатрия, которая стремится доказать биологические различия между психической нормой и патологией.
В 1954 г. было основано Общество биологической психиатрии, члены которого были убеждены, что головной мозг является местом нахождения духа.
Вплоть до сегодняшнего дня однако биологическая психиатрия является научной утопией, не нашедшей никаких доказательств, поскольку не было обнаружено никакого различия в электрической или онейрической деятельности головного мозга здорового человека и психически больного.
Одновременно с этим продолжаются эмпирические исследования терапевтических приемов, появившихся с возникновением учреждений психиатрической помощи, о которых уже говорилось ранее и которые В. Андреоли определяет как «лечебные пытки».
«Когда игрушка не работает, ребенок ее бросает или ударяет о землю, и зачастую она снова начинает работать. Этот детский способ поведения оказывался действенным с механическими игрушками. И таков же принцип шоковой терапии. Психически больной – это поломанный человек, и «встряхивая его», он снова может начать функционировать»[25].
Первой попыткой «встряхивания» стало введение в терапию психически больных искусственно вызванной малярии (1917), потом инсулиновой комы (1928), а потом эпилепсии (1933‒1935), полагая что эти заболевания могут привести к исцелению от психического заболевания.
В 1937 г. директору клиники нейропатологии и психиатрии Римского университета Уго Черлетти при посещении скотобойни и ассистировании при наложении электрического провода на голову свиней с целью оглушить их, чтобы спокойно убить, пришла идея электрошока.
Принцип, лежащий в основе электрошока, используется до сих пор и заключается в том что вызывание припадков с помощью электрических разрядов оказывает антагонистическое действие при психических заболеваниях. На практике это подобие эпилептического шока с той разницей, что последний вызывается инъекциями кардиазола, в то время как при электрошоке используется электрический ток.
Принцип перерождения после смерти лежит в основе лечения сном, которое до сих пор используется и появилось в 1922 г. с работой Я. Клейси, убежденного что психомоторное возбуждение вызвано воспалением головного мозга, поэтому в данном случае полезен отдых.
Э. Мониш, португальский невролог и политик, изобрел и применил впервые фронтальную лоботомию, известную сначала как лейкотомия[26], поскольку разъединяемые лобные доли связаны между собой нервными волокнами белого вещества.
В дальнейшем применялись различные операционные техники, которые используются и до сих пор.
2.10. Психопатологическая психиатрия
Практически в то же самое время, что и Фрейд, очень важный вклад вносит К. Ясперс, хотя и совсем в ином ракурсе.
Ясперсу, который определяет свой подход как психопатологический, интересны исследования и описания психических заболеваний не в том виде, как они проявляются для внешнего наблюдателя, а как проживаются самим больным субъектом.
Иными словами он перемещает внимание с проявлений болезни на стоящие за ней переживания, «осмысленный опыт» в протекании психической деятельности человека, всегда признавая, что никакой опыт не существует сам по себе и что психическое нарушение всегда является общим нарушением.
Психопатология заявляет о своей независимости в целом от медицины и биологических наук, которые противостоят ей, поскольку психическое заболевание является фактом исключительно человеческим, а также не может быть исследовано как природное явление. Кроме того, как наука переживаемого человеком опыта, психопатология требует со стороны исследователя не просто безучастного наблюдения, а некоего усилия в соучастии и понимании. За пределами любого человеческого познания остается большая проблема того, кем именно является человек.
Согласно Ясперсу, в психической жизни наиболее глубинным является различие между жизнью, в которой мы можем участвовать аффективно и которая понятна, и той, которая остается по сути непонятной, то есть чуждой шизофреничной психической жизнью, даже при отсутствии бредовых идей.
Среди последних Ясперс приводит описания пациентов-шизофреников ощущений навязанных психических процессов. Другими словами они не чувствуют себя свободными, не чувствуют себя хозяевами самих себя, не ощущают своих движений, мыслей, чувств, но ощущают себя под влиянием чуждой силы и если это состояние становится ярко выраженным, они ощущают себя марионеткой, движимой или укладываемой спать по усмотрению. В связи с этим они говорят, что на них влияют машины, сложные аппараты или что они находятся под влиянием сверхъестественных сил, которые действуют в реальном мире.
Разумеется Ясперс не понимает доводов пациентов, но его огромная научная заслуга заключается в том, что он не исключил и не цензурировал эту информацию, которая могла бы привести к раскрытию тайны шизофрении.
«Оставляя в стороне попытки феноменологического описания психопатологии и поиска причинной составляющей, которые Ясперс и сам признает безнадежными, я считаю возможным обобщить новизну, внесенную Ясперсом в проблему изучения психопатологии, в трех аспектах.
Первый аспект: накопив достаточное число феноменов, мы должны постараться увидеть то, что стоит за ними, то есть всмотреться в переживания конкретного больного человека. (…)
…мы приходим ко второму аспекту. Действительно, шизофреник постоянно говорит о том, что находится под давлением чего-то, от чего не в силах избавиться, влияние чего он вынужден претерпевать на себе, но не может сделать так, чтобы это прекратить, освободиться, в общем, ощущает себя марионеткой.
Здесь раскрывается третий аспект научной мысли Ясперса, а именно, непонимание этого переживания, этого erlebnis[27]. (…)
Итак, еще одной постоянной в случае шизофрении является непонимание. Синтезировать позицию Ясперса можно следующим образом:
1) войти в другого, чтобы уловить его переживание; это позволяет:
2) обнаружить диктат, претерпеваемый больным;
3) актуальная ситуация: непонимание»[28].
2.11. Феноменологически-экзистенциальный подход
Экзистенциальная философия Гуссерля и Хайдеггера вдохновляет многих исследователей к изучению проблемы шизофрении, среди которых можно вспомнить Е. Минковского и Л. Бинсвангера.
Переработав некоторые идеи Жане, Е. Минковский подчеркивает тот факт, что у шизофреников действие блокируется на стадии реализации из-за недостатка функции реальности, на самом деле шизофреник находится во власти аутизма. В шизофренике блокирована гармоничная связь между действием человека и становлением реальности.
Кроме того, отрицая неизлечимость шизофрении, Минковский пишет, что нельзя определять неизлечимым человека только вследствие того факта, что врачам не удается повлиять на хроническое течение заболевания, и что в большей степени стоит говорить не о заболевании, а о больном, с которым психиатр должен вступить в контакт для постановки «диагноза через проникновение»[29].
На самом деле, согласно Минковскому, каждый симптом может отчетливо проявиться в своем истинном значении лишь тогда, когда человек пытается понять его в рамках «ментального фона», сделавшего возможность его появления.
Минковский рассматривает шизофреника не просто как набор симптомов, а как того, кто живет на максимуме противоречивости с жизненным потоком, неся в себе неизвестно откуда берущееся ощущение смерти, наряду с распадом и глубоким разрушением собственной личности.
После прочтения «Бытие и время» Хайдеггера, Бинсвангер также рассматривает проблему шизофрении с феноменологической точки зрения, дополняя размышления Ясперса и способствуя наиболее полному описанию проблемы этого психического заболевания до появления самого передового решения как в теории, так и в клинической практике А. Менегетти.
Метод изучения Л. Бинсвангера, известный как антропоанализ, подразумевает обращение к человеку как субъекту своего мира, к его бытию личностью, а не вещью, уходя от любой конкретизации психического в деятельности или функциях, абстрагируясь от сведения его к какой-либо модели, пытаясь напротив понять человека в его совокупности, как он феноменологически предстает и присутствует в своем существовании.
Согласно Бинсвангеру необходимо обратить внимание не на психическую деятельность, анализируемую как объект, и не на чистую субъективность того, кто ее испытывает, а на способы, в соответствии с которыми человек проектирует себя в отношении мира. Шизофреник также особым образом проектирует свое отношение с миром, и Daseins-анализ направлен именно на раскрытие человеческого смысла этого проекта, вне всякого натуралистического или морального критерия, в уникальности взаимодействия терапевт-пациент.
Также и пациентам Бинсвангера предоставляется свобода в выражении своего пережитого опыта, они рассказывают ему о странных ситуациях контроля со стороны различных устройств, смысл которых – также как и Ясперс – он не может понять. Он тоже не решает проблему шизофрении, но подготавливает почву для ее понимания, поскольку трактует болезнь не как нечто естественное, а как некий «способ проектирования существования» со стороны человека.
Вне различий между этими и другими авторами, которые дали жизнь феноменологической психиатрии, имеются и некоторые общие и основополагающие элементы, которые гарантируют хорошо определенную научно-культурную целостность.
Прежде всего, это методологический принцип именно феноменологического типа в гуссерлианском смысле, потом отказ от объективации пациента и попыток классифицировать его согласно определенным диагностическим или нозографическим ярлыкам, уверенность в том, что психическая болезнь создает форму жизни, организованную согласно определенной логике и человеческому богатству, и наконец необходимость уважать человеческое достоинство пациента и его смысл жизни.