Все психиатры данного направления используют феноменологический метод, чтобы выйти за пределы покрова видимостей и уловить через непосредственную интуицию психический опыт в его чистой данности.
Единственное ограничение данного подхода заключается в представлении о том, что научной целью является лишь описание глубинных структур психотического опыта, поскольку становится очевидно, что отсутствует понимание происхождения шизофрении и способов устранения страданий шизофреника.
2.12. Антипсихиатрия и кризис психиатрических лечебниц
Некоторые психиатры, придерживающиеся феноменологического подхода, такие как Лэйнг, Купер, Базалья, дали жизнь обширному движению, оказавшего влияние прежде всего на социально-институциональное устройство, и известное как «антипсихиатрия». Это движение критиковало психиатрию и все ее заведения, и фактически инициировало закон 180/1979, который упразднил психиатрические больницы.
В теоретическом плане утверждается идея, что психические заболевания имеют социальное происхождение и берут начало в потребности капитализма изолировать нарушителей социального устройства, которые противоречат доминирующим в системе ценностям и интересам.
Вследствие этого психиатрия стала рассматриваться как репрессивный и полицейский аппарат, служащий интересам установленной власти.
Определение социального системизма как шизофреногенной ситуации несомненно является важным предположением, но после того как оно было политизировано и сведено к критике очередной политической системы, то любая возможность научного дискурса сошла на нет. Подтверждением тому стало устранение психиатрических клиник, но шизофрения осталась нерешенной проблемой, ведь речь идет не о политической проблеме, а о человеческой и научной проблеме.
2.13. Превалирующие на сегодня тенденции
Я бы разделила на три крупных области те подходы, которые на сегодня имеются в отношении шизофрении или, по крайней мере, по которым ведутся исследования и обсуждения:
а) область традиционной психиатрии;
б) область психотерапии;
в) комплексный психолого-педагогический подход.
а) Традиционная психиатрия
Будучи сформированной в рамках клинической практики психиатрической больницы, начиная с Пинеля и до сегодняшнего дня, включая Крепелина, Блейлера и т. д., этот подход доминирует в культуре академий и институтов, использует классификацию DSM и лечение психотропными препаратами. Теоретические направления представлены в разных монографиях по психотерапии, но фундаментальным положением является, что шизофрения является органическим заболеванием, которое является результатом дисбаланса химических веществ в головном мозге вследствие биологических и средовых причин, с определенной наследственной предрасположенностью. В отношении возможностей лечения хорошо описано в следующем отрывке: «Шизофрения – это хроническое заболевание, которое часто приводит к разрушительным эффектам во многих сферах жизни пациента и сопровождается повышенным риском суицида и других потенциально летальных состояний. Лечение большинства пациентов требует значительных усилий, направленных на снижение частоты и тяжести эпизодов и показателей заболеваемости и смертности данного заболевания. В течение жизни многие пациенты нуждаются в постоянном лечении, длительность которого может быть также неограниченной»[30].
Кроме вышесказанного, более глубокого изучения заслуживает вопрос психотропных препаратов, которые сейчас находятся на пике популярности, также и благодаря господствующему мифу о «таблетке» (феномен Viagra docet).
Мы увидели, что начиная с госпитализации психических больных, появляется специфическая фармакопея, прежде всего природного происхождения. В 50-е гг. приобретает популярность лабораторный синтез химических веществ, что дает необычайно сильный импульс к использованию препаратов в лечении психических болезней.
В 1952 г. был открыт хлорпромазин, нейролептик, который изменил историю лечения безумия, поскольку в отличие от ранее использованных седативных средств обладает эффектом не только на моторную деятельность, но также на процесс мышления. На данный момент он до сих пор используется и с его введением значительно увеличились выписки и снизились госпитализации в психиатрические клиники.
Годом позже был выпущен ипрониазид, который в 1957 г. был замещен имипрамином, ключевым антидепрессантом, и в 60-х гг. входят в обиход анксиолитики или «малые транквилизаторы».
Наиболее значимым открытием стало существование и функционирование рецепторов, которое позволило синтезировать препараты нового поколения, которые усваиваются не всем организмом, а специфичны и направлены на определенные рецепторы.
Рецепторы уже стали догмой психофармакологии.
В связи с этим стоит процитировать Андреоли, который комментирует научную обоснованность лабораторных исследований, признанных символом эмпирики: «Любопытно отметить, что период 1952–1960 гг., когда происходит рождение наиболее важных для современной психофармакологии молекул, обособился спонтанно, и в следующем периоде рационально контролируемых разработок не было произведено ничего существенно нового. Были преумножены молекулы (и появилось еще больше коммерческих названий), но не добавилось каких-либо новых кусочков обрисовавшейся мозаики. Это простая констатация роли неопределенности в науке»[31].
б) Область психотерапии
Существует три направления психотерапии, которые занимаются шизофренией, с разными результатами: нейрокогнитивный подход, психоанализ, системная семейная психотерапия. Отдельно нужно рассмотреть онтопсихологическую психотерапию.
б1) Нейрокогнитивный подход занимается умственной деятельностью, когда функции рассматриваются на основе функционирования нейронов, то есть мысли равнозначны синапсам.
Основополагающий когнитивный дефект при шизофрении заключается в дефективном сознании, то есть происходит не на уровне репрезентативных функций, а на уровне их метарепрезентаций, тогда шизофрения является болезнью системы мозг-ум. Вербальные и невербальные послания, достигающие пациента, являются правильными, но по причине когнитивного дефекта его ум не способен распознать их адекватным образом.
Предметом исследования когнитивной теории являются не пациенты и не болезнь, а симптомы, которые анализируются для изучения когнитивных механизмов и нейронных систем.
Клиническое вмешательство заключается в том, чтобы выявить здоровую часть пациента и заставить его самому найти стратегии, полезные для сдерживания или устранения своих симптомов.
Цель когнитивно-поведенческой терапии заключается в модификации с помощью рациональных процессов фиксированных идей, ошибочных интерпретаций и автоматических мыслей, соединив их с «нормальным опытом», так чтобы снизить сопровождающий их страх.
Полностью отсутствует интерес к аффективной сфере. В целом, не считается, что данное заболевание является излечимым, действительно мы можем прочитать в книге, посвященной лечению шизофрении: «Шизофрения – это заболевание, вызывающее тревогу и потерю трудоспособности, и даже когда врачи полагают, что их пациентам становится значительно лучше, речь идет лишь всегда о состоянии самом по себе разрушительном и потенциально опасном»[32].
б2) Что касается психоанализа, мы увидели трудности в лечении больных шизофренией, но несмотря на это в 50–60-х гг. прежде всего в США расцветают психоаналитические способы ведения пациента, известные как «динамическая психотерапия». В отношении психотерапевтического лечения считалось, что одной из причин провала институционной и госпитальной терапии явилось отсутствие какой-либо индивидуальной психотерапии, и тогда многочисленная группа психиатров, среди которых Г. С. Салливан, Ф. Фромм-Рейхман, С. Ариети, Г. Сирл, стали широко использовать психотерапию в лечении шизофрении.
Однако этот энтузиазм сменился кризисом, когда были открыты психотропные препараты и государственные органы предпочли по экономическим причинам назначать лекарственные препараты, нежели финансировать многочисленные и сложные курсы психотерапии.
Наряду с этим, дальнейшему охлаждению энтузиазма способствовали многочисленные исследования, которые доказывали, что добавление динамической психотерапии к арсеналу лечения больных шизофренией не показывает достоверно более высоких результатов по сравнению с назначением только препаратов, и что в любом случае возможная польза психотерапии никогда не была значительной.
б3) Согласно системной семейной психотерапии, шизофрения является болезнью «семейной системы». Согласно системной теории, дефект в восприятии коммуникации связан не с умом пациента, а с качеством коммуникации.
Эпистемологическими предпосылкам системного подхода являются общая теория систем, кибернетика, концепции Бейтсона о коммуникации и двойном послании, прагматика коммуникации Вацлавика и группы Пало-Альто.
Отправной точкой является интерпретация семьи как «системы». Лежащие в основе этой системы правила определяют взаимодействия, происходящие между членами семьи, и следовательно тип отношений между ними. Это предполагает, что любые взаимодействия между всеми членами семьи, в том числе модели поведения, носят характер коммуникации, а значит, семье свойственна нелинейная причинность, в том смысле, что члены семьи являются элементами замкнутой системы взаимодействий, в которой каждый влияет на всех остальных, и на него оказывают влияние.
По этим причинам первой задачей системного исследования является изучение особых коммуникационных модальностей, с помощью которой каждый член группы влияет на других. Второй задачей является понимание типа взаимодействия, который имеет место в данной семье, а значит правила игры, в которую вовлечены ее члены.
В семье, где есть шизофреник, преобладающей является тенденция к гомеостазу, и полностью отсутствует или очень слабо выражена тенденция к развитию. Кроме того, в такой системе преобладают коммуникации по типу двойного послания, которые характеризуются противоречием между вербальной и невербальной коммуникацией.
Согласно этому подходу, следовательно, терапевтическое воздействие не оказывается на пациента-шизофреника, а на всю семью в ее совокупности.
Во время консультаций внимание психотерапевта обращено прежде всего на модальности взаимодействия между членами семьи, и между последними и психотерапевтом. В конце консультации психотерапевт делает комментарии или дает назначения, которые всегда оказываются парадоксальными. То есть позитивно трактуется как симптоматическое поведение пациента, так и других членов семьи, таким образом они объединяются вместе с семьей как системой, становясь ее частью, и это приводит к парадоксальному эффекту, в результате которого может произойти изменение.
«Этот эффект можно выразить следующим образом: это не говорится напрямую, а транслируется семье как аналогия: если вы такие хорошие, если в вашей семье все идет настолько хорошо, если вы настолько едины, зачем вам больной? Почему вы должны платить эту цену?»[33].
в) Комплексный психолого-педагогический подход
Этот подход наряду с использованием психотропных препаратов включает несколько компонентов: психопедагогическое информативное вмешательство, которое придает значение фактору информации в отношении психического заболевания, реабилитационные вмешательства для улучшения способностей общения, решения проблем и социальной гибкости, и иногда психологические мероприятия для помощи человеку, в целом когнитивного типа.
В заключении, согласно нейропсихологии, реальность шизофрении заключается в когнитивных механизмах и в нейронной системе, от которой они зависят; согласно психоанализу – в эпизодах самого раннего детства, следы которого остаются в бессознательном; согласно системной теории, реальность шизофрении заключается в правилах семейной игры. Во всех трех случаях мы имеет дело с невидимой реальностью, которая вылепливает мир видимый вне зависимости от того знаем ли мы ее природу и причины, контролируем ли эту феноменологию, и располагаем ли научным методом для лечения.
Для этого нужно описать определенный вклад А. Менегетти и его онтопсихологии.
2.14. Шизофрения с точки зрения онтопсихологии
А. Менегетти, основатель онтопсихологической методологии, пишет, что через успешную клиническую практику он очень хорошо изучил феноменологию шизофрении.
Он долго изучал ее, приходил к успешным результатам в ее лечении и описал как в рамках теоретического анализа, так и методологии лечения. После многих рассуждений, порой интересных, порой не до конца понятных, он достигает измерения бытия вещей, когда они могут быть описаны с простотой, точностью и прежде всего с нахождением решения. Тогда нет более гипотез, предположений, теоретических моделей, а лишь выражение сути, описывающей точные динамические пути, и в научной сфере это обычно вызывает дезориентацию у тех, кто придерживается лишь установленных в науке ритуалов, не имеющих однако соответствия с реальностью, и глубокую благодарность в тех, кто осознает трудоемкость исследования и достижения итогового результата.
Согласно Менегетти, шизофрения – это дисфункциональность единства действия человека в любой его части, некоторая дисфункция неосознаваемого поведения, которая определяет в субъекте патологическую часть, направленную против собственного единства действия.
Двумя фундаментальными инновациями во взгляде Антонио Менегетти являются следующие:
1). шизофрения – это универсальная проблема, которая существует латентно во всех индивидах и проявляется в некоторых в соматической форме, в других – в виде невроза, у третьих – так называемых «манифестных шизофреников» – в виде проявленной шизофрении.
2). шизофрения не является природой человека, но некоторым вмешательством другой экзистенциальной экономики, которая вызывает дисфункцию в единстве действия человека: этот механизм (монитор отклонения) создает и управляет воспроизведением меметической сети, которая в некоторых субъектах превосходит порог терпимости невротических контуров и сводит ряд черт к острому стрессу. При этом неизменно происходит усиление со стороны среды.
Данная дисфункция структурируется в самые ранние годы жизни, в течение трех лет, а иногда уже во внутриутробном периоде, в то время как выстраивается в среде ИЗО, природный проект, который делает каждого человека единственным и неповторимым. Во время этой фазы формируются комплексы, автономные структуры, которые действуют за порогом осознания сознательного «Я» и это происходит по причине того, что субъект вместо целостного развития совершает периферическое приспосабливание, направленное исключительно на достижение аффективного первенства со стороны взрослого-матери, то есть того взрослого, который структурирует его первую точку аффективной безопасности.
Шизофреник научается очень рано искусству незаслуженного превалирования: это желание быть без умения делать. Естественно это становится возможным, поскольку от природы у него более высокие амбиции, то есть у него более высокий уровень «потребностей», которые изначально проявляются как более высокая по сравнению со средним уровнем чувствительность.
Прежде чем это экстраординарное напряжение сумеет выстроить самостоятельную способность в удовлетворении метаболического взаимообмена с реальностью, оно претерпевает воздействие взрослого-матери и перенаправляется в соответствии с ним, что приводит к появлению диадической структуры, в которой ребенок будет всегда занимать полюс объекта. Это притяжение происходит через гипервознаграждение любой потребности маленького ребенка, по причине чего он находится в условиях фальшивого первенства, поскольку оно обеспечивается другим человеком, а не основано на его способностях, от чего однако в дальнейшем он не хочет больше отказываться.