Все записи данных были понятны. Повторные результаты подтверждали, что процедуры ГБО были ничуть не действеннее фальшивых, когда пациенты просто сидели в комнате со слегка повышенным давлением на протяжении сорока процедур. Но исследования также показали то, на что мало кто обратил внимание: пациенты с черепно-мозговой травмой, которые прошли настоящее или поддельное лечение, стали чувствовать себя значительно лучше в отличие от тех, кто прошел только традиционную терапию, ту самую, которой я лечил сержанта Мартина. И разница была весьма значительной. Те, кто посещал все процедуры ГБО, улучшили свои показатели вдвое по сравнению с теми, кто лечился лишь таблетками и традиционной медициной. Само добавление кислорода не влияло на улучшение состояния, но процедуры его улучшали. Ключ крылся в самом процессе терапии, и результаты были удивительны. Возможно, дело было в вере пациентов и врачей, может быть, в социализации во время лечения или сработало что-то еще. Но причина крылась явно не в кислороде. Военные власти отказались от ГБО, когда было доказано, что оно неэффективно. Но сержант Мартин был прав – у него была надежда, и он действительно пошел на поправку. Я был рад за него, но ситуация в целом ставила меня в тупик.
Неужели это был еще один намек на то, что мы упускаем что-то катастрофически важное в современной медицине – эффект плацебо? Что я теперь должен был прописать следующему пациенту с черепно-мозговой травмой (ЧМТ)? Как я мог мог довериться собственному мнению, сделать правильный выбор и не дать ложных надежд?
Как оказалось, многие другие врачи тоже начинали сомневаться в своем профессионализме – и не без причины. В период с 1960 по 1990 года внушительное количество исследований доказало, что многие широко используемые способы лечения и считающиеся эталонными лекарства были не только бесполезны, но даже вредны. Ученые утверждали, что не стоит доверять мнению врачей, и предлагали полагаться на скрупулезный процесс сбора и структурирования данных клинических исследований. Такой подход использовал Samueli Institute при проверке эффективности ГБО для пациентов с черепно-мозговой травмой. Хоть я и верил в убедительные доказательства, я не до конца осознавал их важность, пока однажды мой поступок не стал причиной непреднамеренной смерти пациента. Тогда я полагался на золотые законы традиционной медицины, и этот случай был как настоящий удар под дых, от которого я до сих пор не могу оправиться. И меня не утешает то, что ошибка врача является третьей распространенной причиной смерти в США. Чарли – 66-летний бывший моряк, которого я госпитализировал с подозрением на сердечный приступ в 1985 году. Это была обычная, рутинная госпитализация, такая же, как десятки других каждый день. Он жаловался на боль в груди и тошноту, что являлось возможными признаками сердечного приступа. Его ЭКГ показало признаки сердечной ишемии и нерегулярное сердцебиение. В 1985 с такими симптомами обычно госпитализировали, и лечение заключалось в постельном режиме, морфии для снижения боли, нитратах для расширения коронарных сосудов, бета-блокаторах для уменьшения частоты сердцебиения и давления и снимающих аритмию препаратах, нормализующих сердечный ритм. Большинству пациентов вскоре становится лучше, и уже через несколько дней их выписывают, но некоторые остаются и проходят дальнейшую терапию.
Состояние Чарли было стабильным, когда я проверял его тем вечером перед уходом домой. Все показатели были в норме. Анализы крови говорили о том, что он перенес небольшой сердечный приступ и вскоре должен поправиться. «Увидимся утром», – сказал я ему.
Но тем вечером я, как обычно, читал медицинский журнал и наткнулся на статью об исследованиях, согласно которым я, возможно, вредил Чарли этими препаратами от аритмии. В исследовании участвовали пациенты, часть которых принимала препараты против аритмии, а другая – плацебо. Те, кто проходил весь курс лечения с настоящими лекарствами, умирали чаще, чем принимавшие плацебо. Я отложил статью и решил поднять этот вопрос утром. Интересно, кто еще читал эту статью? Должны ли мы прекратить давать людям эти препараты?
Но у меня не было возможности обсудить это с коллегами. Около четырех утра мне срочно позвонили из больницы и сообщили, что Чарли умер. Его сердцебиение настолько сбилось, что помочь было невозможно. Я примчался в больницу и встретил его рыдающую жену. Она спросила, что случилось. Я не знал, что ответить. Было ли это последствием сердечного приступа? Позже вскрытие показало, что дело было не в этом. Неужели я убил его, прописав ему препараты от аритмии, как и предполагалось в той статье? Это было самым логичным объяснением.
Использование лекарств против аритмии у таких пациентов прекратили, когда данные, приведенные в той статье, подтвердились. По общим подсчетам было установлено, что при их использовании после сердечных приступов медики убивали около пятидесяти тысяч людей в год. Доверие клиническому опыту наносило вред. И только исследование с использованием плацебо смогло выявить проблему.
На протяжении тысяч лет методы лечения выбирали и передавали из поколения в поколение, основываясь на опыте, который считался лучшим показателем. Но могут ли все накопленные знания как древней медицины, например, иглоукалывание, так и современной, как те лекарства, которые прописывали Чарли, быть неверными? Если так, то чем же объяснить исцеление пациентов?
Начиная с 1981 года мне посчастливилось работать в таких местах, где я смог изучить эти вопросы. Будучи директором отделения медицинских исследований при Армейском научно-исследовательском институте имени Уолтера Рида, я учил сотрудников мыслить критически, когда дело касается медицины, и использовать всевозможные скрупулезные методы изучения. Каждый год пять-шесть терапевтов проводили исследование по одной из основных медицинских проблем методами углубленного исследования и критической оценки. Я учил их использовать доказательные методы, чтобы избегать врачебных ошибок. Позже Национальный институт здравоохранения добавил некоторые из этих способов обучения в свой курс по клиническим исследованиям. Неужели одни и те же результаты могут быть достигнуты и при использовании древнего метода лечения, и при применении того, который используется сегодня во всем мире. У меня был шанс проверить это, когда я вступил в должность главы Отделения альтернативной медицины при НИЗ в 1996 году, а также отделения Традиционной передовой медицины при Всемирной организации здравоохранения в 1998 году. Некоторое время спустя, когда я стал генеральным директором Samueli Institute – некоммерческой организации, которая изучала пути исцеления и выздоровления, у моей команды был шанс с головой окунуться в анализ древних и новых подходов к лечению.
Эта работа позволила мне пообщаться с терапевтами, лекарями, пациентами и учеными со всего мира и задать три главных вопроса.
Во-первых, в какой степени методы лечения разных культур оказываются эффективными при их исследовании современными стандартами?
Во-вторых, каковы показатели улучшений в этих системах здравоохранения при их применении в типичных условиях?
И в-третьих, существуют ли какие-то общие черты, прослеживающиеся во всех древних и современных методах, которые могут объяснить суть процесса выздоровления?
То, что я смог выяснить в ходе моего изучения, я назвал «парадоксом исцеления». При тщательном анализе древние традиции лечения, такие как иглоукалывание или травы, показывают низкий результат, равно как и сегодняшние альтернативные методы: гомеопатия, пищевые добавки или мануальная терапия. То же самое касается и данных по современным традиционным методам. Большинство таблеток от боли, психических отклонений, язв, гипертонии или диабета малоэффективно – от 20 до 30 %. Более того, чем подробнее исследование, тем ниже будут эти числа. А что еще более удивительно, только треть результатов исследований, проведенных в лабораториях или в клиниках, может быть повторена и подтверждена. Соответственно, мы не можем быть уверены, что и 20 % – это правдивый показатель. Даже хирургия (если это не просто механическое вмешательство, как сшивание тканей или удаление опухоли) показывает минимальную эффективность. А когда эти методы работают, это может быть не по той причине, в которую верят ученые.
И все же парадокс заключается в том, что все эти подходы к лечению могут быть эффективны, если их правильно применять. Если мы посмотрим на темпы выздоровления пациентов во всем мире, которые использовали разную терапию, то увидим, что 70–80 % из них выздоравливают. Позже в этой книге я расскажу, как людям с болезнью Паркинсона становилось лучше от практик аюрведы или электрического раздражения мозга, а солдаты с посттравматическим синдромом получали облегчение от йоги или психотерапии, пациенты с постоянными болями – от иглоукалывания или опиатов и о тех, кому помогало хирургическое вмешательство или гомеопатия, хотя подробные исследования доказывают, что это в их случае малоэффективно. Необходимо понять главное – почему они выздоравливают.
Глава 2
Как мы исцеляемся?
Исследования с использованием плацебо выявляют то, что скрывает научная медицина.
В современной медицине еще скрыт настоящий гигант, который пока дремлет, но скоро проснется и проявит себя. Когда это случится, мы поймем, что на самом деле не знаем ничего о процессе исцеления. У него нет любимчиков и он равно беспощаден к древним методам лечения, нетрадиционной и традиционной современной медицине. Его зовут эффект плацебо. Непонимание механизмов его работы поставило меня (как и всю биомедицину) на путь, который привел к гибели пациентов вроде Чарли. Более того, это заставило медиков отказаться от таких мощных способов оздоровления, как, например, ГБО для сержанта Мартина, которые смогли бы помочь и другим солдатам с черепно-мозговыми травмами. Этот спящий гигант может разрушить все наши благие намерения, с которыми мы лечим пациентов каждый день. Понимание принципа его работы открывает в методах лечения новые двери, в которые редко кто заглядывает. Но вам не нужно ждать. В этой главе я обобщу все то, что мы знаем о плацебо, и то, как вы и ваш доктор можете использовать его. Обращу внимание на негативные аспекты плацебо – так называемое ноцебо, которым мы часто непреднамеренно вредим нашим пациентам. Вы сможете получить представление о том, какие изменения грядут в нашем понимании плацебо, прежде чем это сотрясет весь мир.
Как я мог сказать Норме, моему пациенту с усугубляющимся артритом, что она принимала плацебо? Ей стало значительно лучше во всех смыслах. Несколько раз за время курса лечения она говорила мне о том, как хорошо действовали витамины. У нее стихли боли, она стала более активной, вернулась к волонтерской работе в больнице и стала счастливее. Окружающие замечали и подчеркивали улучшение ее настроения и повысившуюся активность. А теперь я должен был рассказать ей правду. Я переживал, что же будет после того, как я раскрою секрет. Будет ли она огорчена, смущена, зла. Я боялся, что ее состояние снова ухудшится и все проблемы вернутся. Но законы больницы и этики обязывали меня открыть правду.
Норма была высокой, худой женщиной с длинными седыми волосами, а в ее глазах еще горел живой огонек молодости. Она была похожа на тростинку, которую мог легко сдуть порыв ветра, ее внутренняя натура и телосложение идеально подходили друг другу: она была нежной и сопереживающей, всегда с радостью следовала моим рекомендациям и стала одним из самых моих послушных пациентов. Мой страх, что ее состояние снова ухудшится, был основан на двух давних убеждениях в медицине: во-первых, улучшение ее здоровья зиждилось на ее вере в правильное лечение; во-вторых, она хорошо реагировала на плацебо, а значит, была легко внушаема и поддавалась мнению окружающих, особенно авторитетных, таких как я, ее доктор. Мысль о том, что люди подвержены внушению, давно укоренилась в медицинской науке. Антон Месмер, немецкий врач восемнадцатого века, заявил, что может исцелить с помощью «животного магнетизма», и в 1797 году его заявление было проверено командой ученых, в которую входил Бенджамин Франклин. Они одними из первых использовали двойные слепые исследования, когда пациентов не информировали, принимают они настоящие лекарства или пустышку, а врачи не знали, кто из больных получал настоящие лекарства. Другой метод состоял в том, что между пациентом и доктором вешали занавеску. Больным говорилось, что их лечат, когда на самом деле ничего не происходило. Третьим завязывали глаза, чтобы они не видели врача и то, что он делает. Франклин записывал, что людям становилось лучше, даже когда никакой фактической терапии не проводилось.
Гипотеза, что вера и убеждение были ключевыми факторами во многих случаях выздоровления, сделала слепой метод популярным среди врачей для проверки эффективности их работы. Сначала его стали использовать скептически настроенные медики для исследования альтернативной терапии, такой как гомеопатия. Впоследствии слепые методы начали применяться и в современной медицине, особенно для проверки новых таблеток. И вскоре превратились в своего рода золотой стандарт определения результативности лечения. Но необходимо отделить влияние веры и убеждения от фактического действия лекарства, чтобы оценить результат терапии.
В медицинской науке давно укоренилась мысль о том, что люди подвержены внушению.
И Норма, и я верили, что она получала настоящее лечение. Подорву ли я ее веру, сообщив, что она принимала плацебо? Я думал, что это не принесет ей пользы, и я тем самым нарушу клятву врача «не навреди». Но я был не вправе скрыть правду.
Я выждал несколько недель, прежде чем сказать ей, в надежде, что она подольше насладится своим выздоровлением. К счастью, за это время нашелся выход из ситуации. Статистик, который занимался анализом нашего исследования, показал итоговые результаты. Витамин оказался эффективным. При сравнении состояния двух групп та, что принимала никотинамид, показала улучшение на 8 % выше. Это считается значительным результатом, и Р-значение составляло меньше 0,05 по статистическим тестам. Этот показатель еозначает, что если бы мы сделали еще сто подобных экспериментов, как тот, в котором участвовала Норма, то с 95 % вероятностью снова получили результат улучшения на 8 % и выше у группы, принимающей никотинамид по сравнению с группой, принимающей плацебо. Это не означало, что эффект был высоким (это было не так), но он был, скорее всего, настоящим – скорее всего, но не точно. Чтобы узнать наверняка, многие ученые предложили бы провести еще несколько экспериментов и убедиться, что эффект сохраняется. Но для этого исследования вероятность была достаточно высока, чтобы я мог сказать Норме, что нашел для нее эффективное лечение. Итак, несколько недель спустя я собирался сообщить ей, что она принимала плацебо, и сразу добавить, что исследование доказало пользу витамина и что, если она хочет, мы можем перевести ее на настоящее лечение. Другими словами, я попытался представить ситуацию в лучшем свете, сгладить важность ее веры и сфокусировать внимание на перспективе дальнейших улучшений. К счастью, она была довольна и продолжила лечение с никотинамидом. Я был вне опасности. Я списал удачную развязку ситуации с Нормой на ее внушаемость и доверчивость и решил, что это исключение, а не правило. Так я думал, пока не встретил Билла.
Билл пришел в мой кабинет в поисках помощи от хронических болей в спине по наставлению жены, поскольку сам он скептически относился к идее, что какой-либо доктор может помочь ему. Он прошел многих врачей и, когда боль стала невыносимой, а ему пришлось отменить поездку к внукам, он согласился прийти на прием ко мне. Билл рассказал, что его жена, кореянка, уговорила его сходить на иглоукалывание, потому что на ее родине считается, что это помогает при хронических болях. Итак, нехотя, но он обратился ко мне не потому, что я занимался акупунктурой, а потому что хотел узнать, поможет ли ему иглоукалывание или это просто плацебо.
Внушаемость не была чертой Билла. Напротив, он не верил, что какой-либо доктор или метод лечения помогут ему. По его разговору, телодвижениям и жестам было видно, что повлиять на него очень сложно. У него были широкие плечи и большой живот. Он скорее вваливался, а не входил в кабинет, прихрамывая на правую сторону, где больше всего чувствовалась острая боль. Он медленно сел на стул напротив меня и скрестил руки перед собой, весь его вид говорил: «Ну давай, покажи, как ты мне поможешь, я все это уже проходил».