Тем не менее, он все-таки был здесь. Он объяснил, что сделал это главным образом для того, чтобы жена от него отстала и потому что слышал, что я врач, который работал с военнослужащими. Он служил и был уверен, что я не загребу себе денег за какие-нибудь очередные таблетки. У меня было около двадцати минут, чтобы ответить на его вопросы и понять, смогу ли я помочь ему. Я начал с того, что не существует простого решения, но он это уже знал, и вдруг меня осенило: я говорил это потому, что он был совсем не такой, как Норма, и я сам тоже не ожидал, что он поправится. Я просмотрел список его назначений, туда входили анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин и ибупрофен, мышечные релаксанты, антидепрессанты, хиропрактика и инъекции. Одни советовали ему просто пойти домой и отдыхать, другие – встать с кровати и стать активнее. Третьи прописывали регулярные упражнения и физиотерапию. Он даже обращался к хиропрактику. К счастью, ему не рекомендовали тракцию позвоночника, что противопоказано пациентам с болями в спине, хотя еще несколько десятилетий назад ему бы назначили такое лечение. Его окончательно отвратил от врачей визит к психиатру, который сказал, что все «было в его голове» и лечил Билла от депрессии (которой, как он считал, у него точно не было), а в итоге рекомендовал не приходить, пока Билл сам не захочет вылечиться. «Вот мерзкий тип, – сказал он мне. – Как будто мне хочется чувствовать боль!»
Очень многие пациенты, как Билл, страдают от болезней костно-мышечной системы. Боль в спине – самое распространенное их последствие, которое заставляет людей обращаться к врачу и составляет около 8 % всех посещений в год. Она наблюдается у 70 % всего взрослого населения в течение жизни и является главной причиной ограничения активности. Для США это обходится в сумму около 100 миллиардов в год. Невозможно измерить цифрами, насколько это нарушает нормальную жизнь людей, как, например, в случае с Биллом и его несостоявшейся поездкой к внукам. Обычно такие пациенты лечатся по-разному, врачи выписывают им всевозможные препараты. Билл пришел ко мне, потому что жена заставила его спросить про иглоукалывание, но сам он не верил в это.
70 % взрослых людей в тот или иной период жизни страдают от болей в спине.
«Док, – спросил он, – стоит ли мне пробовать иглоукалывание? Это эффективно или нет? Мне придется платить за него, потому что это не покрывается страховкой. Нужно ли мне тратить силы, время и деньги? Стоит ли мне поверить в это?»
Это был справедливый вопрос, и я должен был ему достойно ответить. Но я не был уверен, что смогу.
Иглоукалывание может стимулировать мозг к выработке обезболивающих, так называемых опиоидных пептидов. Это наблюдается даже у животных и заставляет нас думать, что результат есть. Исследования эффективности акупунктуры при болях в спине по сравнению с другими видами лечения, такими как таблетки или физиотерапия, показывают, что оно действительно работает. Но также помогает и фальшивое иглоукалывание, что заставляет нас делать выводы о действенности эффекта плацебо. Но недостатков, кроме затраченных времени и денег, у него не наблюдается, как и в случае с витамином для Нормы. Поэтому я посоветовал Биллу попробовать и затем решить, действует ли лечение. Я старался сохранять сдержанный нейтральный тон голоса, стараясь не подавать виду, что надежды было мало. Скорее, я преподносил это, как личный эксперимент. Кажется, Биллу понравилась моя манера разговора и то, что я не вставал на сторону этого вида терапии, как его жена, и мог быть объективным.
Я направил его к тому специалисту по акупунктуре, которого знал и которому я доверял. После восьми процедур его боль не утихла, и мы оба решили, что продолжать не было смысла. Но, хотя мы отказались от иглоукалывания, я не собирался отказываться от Билла. Я спросил его, не хотел бы он попробовать другие виды лечения, и он согласился, заметив, однако, что он не питает иллюзий.
На рентгеновском снимке было видно, что в нижней части позвоночника у него имеется стеноз позвоночного канала. Поэтому я предложил ему обратиться к хирургу. Билл воспринял это, как всегда, скептически. Ему не нравилась идея лежать на операционном столе, и к тому же несколько его друзей перенесли операции, которые не принесли никаких результатов, а кому-то даже стало хуже. Поскольку Билл испробовал практически все возможные варианты, включая интенсивную физиотерапию, он, нехотя и отрицая возможный положительный результат, введение цементообразной субстанции в тело его поврежденного позвонка. Он считал, что это менее опасно, чем операция с разрезанием.
Эффект не заставил себя ждать. Три недели спустя боли почти прекратились, чего не случалось ни разу за последние несколько лет. Они с женой сразу же сели в машину и проехали десять часов, чтобы увидеться с внуками, и были очень счастливы. Поскольку Билл не поддавался внушению и не рассчитывал на выздоровление, я сделал вывод, что «настоящее» лечение – это то, которое действует даже на тех, кто не верит. А для доверчивых людей подходит и плацебо.
Я был неправ. В 1995 году я собрал небольшую группу исследователей в НИЗ (Национальном институте здоровья), которая изучала вопрос, почему плацебо действовало на одних людей и не действовало на других. Мы хотели понять, почему нейтральное вещество, как, например, раствор сахара, соли или просто дистиллированная вода, не имеющее никакой ценности как лекарство, могло быть эффективным, и как часто такое могло происходить. Этот вопрос был поднят в 1995 году в статье о плацебо доктора Генри Бичера в журнале Американской медицинской ассоциации. Бичер отмечал, что около трети всех результатов в медицине были возможны благодаря плацебо-ответу. На конференции в 1995 году профессор Дан Моерман, антрополог из университета Мичигана, обнародовал открытие, которое поразило всех присутствующих. Он собрал данные со всего мира, которые полностью опровергли аргументы Бичера, веру всей медицины и мою в то, что Норма и Билл поправились по разным причинам – первая из-за доверчивости, а второй – из-за эффективности лечения.
Профессор Моерман обнаружил, что результат определенного вида лечения может варьироваться от 0 до 100 % даже при одном и том же заболевании и виде лечения – в зависимости от обстоятельств и культурных особенностей пациента. К примеру, одно из исследований включало в себя 117 экспериментов с плацебо при терапии язвы желудка в разных странах. Эти эксперименты доказали, что одинаковое лечение плацебо (таблетка сахара) имело разные эффекты в зависимости от страны. Процент эффективности в Германии, например, был высоким, в Нидерландах или Дании – низким, а в Бразилии почти никто из пациентов не вылечился от язвы при помощи плацебо. Разные результаты были получены в зависимости от страны, обстоятельств, процедуры лечения и взглядов больных. Другими словами, культурный контекст влиял на мнение пациентов, а оно, в свою очередь, подталкивало биологические процессы, течение болезни и создавало эффект терапии. Выводы были очень необычными. Например, в Германии пациенты с повышенным давлением, принимавшие плацебо, выздоравливали редко в отличие от больных с язвой. На самом деле, восприятие и обстоятельства проведения терапии имеют намного большее значение для результата, чем компоненты самого лекарства. Например, инертное вещество в качестве обезболивающего действует эффективнее, если вводить его уколом, а не в виде таблеток; действеннее давать лекарства в больнице, а не дома, особенно когда это сопровождается комментариями уверенным врачебным тоном, а не скептическими или нейтральными замечаниями. Иглоукалывание работало лучше, если пациент жил ближе к Китаю, поскольку там оно хорошо развито и широко распространено. Могу предположить, что хирургические вмешательства результативнее на западе, хотя такого исследования еще проведено не было. Кажется, что степень излечимости человека зависит не столько от внушаемости и взглядов конкретного пациента, сколько от общего мнения культуры и той обстановки, которая настраивала пациента на лечение.
В ходе исследований выяснилось, что часто восприятие терапии имеет большее значение, чем компоненты лекарства.
Профессор Тед Капчук, руководитель Центра исследований плацебо в Гарвардской медицинской школе, является одним из самых уважаемых в мире исследователей в этой области. В своей последней работе он пролил свет на разновидности плацебо-эффекта, сравнивая три метода исцеления: обрядовые песнопения племени Навахо, иглоукалывание в западных странах и медико-биологическое обеспечение (МБО). Каждый из выбранных способов сопровождался верой в результат, многочисленными рассказами о выздоровлениях и влиянием убеждений страны. Все это можно назвать своего рода «ритуалами» процесса лечения. В зависимости от выбранной терапии, ритуалы включали в себя ритуальные песнопения или введение игл в кабинете, кричащем о потрясающем действии восточной медицины, или проводились уважаемыми людьми в белых халатах, склонившимися над сложными медико-биологическими приборами и датчиками. Изучая итоги этого исследования, я задумался: возможно ли, что мой пациент Билл выздоровел после хирургического вмешательства не потому, что оно было «настоящим», а потому, что имело большую значимость в его культуре, чем все, что он ранее испробовал? Я был скептически настроен по поводу такого варианта. Билл столько всего перепробовал, что должен был извлечь хоть какую-то выгоду из этого. Но два исследования после знакомства с ним опровергли мое мнение. В них пациентам в случайном порядке назначили инъекции в межпозвоночные диски (как Биллу) либо «фальшивую» процедуру – имитацию – без какого-либо реального вмешательства. Оба раза больным, получавшим «фальшивые» уколы, стало лучше, так же как и тем, у кого все было по-настоящему.
Все же мне было сложно в это поверить. Билл скептически относился к лечению, и его никак нельзя было назвать внушаемым. Неужели сама процедура и обстановка «тяжелого» лечения, как, например, хирургическое вмешательство, затрагивающее ткани и органы, имела решающее значение (хотя бы в случаях хронических болей) даже для пациентов, которые не были внушаемыми? Чтобы проверить эту теорию, мы с моей командой провели мета-анализ всех хирургических исследований хронической боли в спине, в коленях, в области живота или даже в сердце. Мы отобрали работы, в которых сравнивалось реальное воздействие с «фальшивым», пациенты и доктора проходили через «ритуал» операции, но реального вмешательства не было. Мы решили определить качество исследований и затем объединить результаты в единую оценку вклада «обрядовой» хирургии в лечение боли. Итоговый анализ выявил равно хорошие результаты при лечении любого вида боли, когда «ритуал» был исполнен, но настоящего вмешательства не происходило. Эти «фальшивые» операции показали, что, облегчение хронических болей происходит по какой-то другой причине. Может ли быть, что миллионы операций помогают людям каждый год только потому, что являются мощными разновидностями плацебо?
Профессор Капчук провел два исследования, чтобы выяснить, до какой степени эффективность лечения зависит от коллективной веры в сравнении с верой индивидуума. В одном случае всем пациентам с синдромом раздраженного кишечника прописали ненастоящее иглоукалывание. Сам «ритуал» был разный у нескольких групп, чтобы проверить влияние коллективного убеждения. Одной врач почти ничего не говорил и просто проводил процедуры. Второй группе доктор объяснил, как работает этот метод, и выразил убеждение в его эффективности. Третьей выдающийся доктор из уважаемой медицинской школы проводил процедуры, сопровождая их подробным объяснением и историями о выздоровлении других пациентов. В начале исследования у всех больных был примерно одинаковый уровень веры в иглоукалывание. Но чем больше пациентов убеждали в его действенности, тем выше был результат. Это отлично сработало в третьей группе, опередив эффект лечения синдрома раздраженного кишечника лекарствами.
Во втором исследовании Капчука пациентам заранее сказали, что лечение будет «фальшивым». Одной группе дали таблетки плацебо с надписью «Таблетки плацебо из инертного вещества, которые показали хорошие результаты в клинических исследованиях для лечения синдрома раздраженного кишечника при помощи активизации внутренних процессов самоисцеления». Такое описание создавало ожидание, что даже это средство может помочь. Второй группе с той же проблемой не дали никакого лекарства, с ними просто общались. Больные, принимавшие плацебо (и знавшие об этом), показали улучшение состояния и снижение боли.
«Не важно, какую форму принимает «ритуал» лечения», – говорит Капчук, – он имеет огромное влияние на процесс выздоровления. Это нельзя объяснять только лишь верой и позитивными ожиданиями». Вера, конечно, может положительно повлиять на результат лечения, но когда используются «обряды», эффективность значительно возрастает. Однако главные механизмы излечения все еще скрыты от нас». Исследования показывают, что «ритуалы» исцеления связаны с модуляцией симптомов нейробиологическими механизмами, как это происходит и от лекарств. Они воздействуют не только на саму боль, но и на иммунную систему, функционирование органов, восприятие мозга и даже на определенные рецепторы и гены. Работа известного исследователя плацебо профессора Фабрицио Бенедетти из университета Турина в Италии продемонстрировала, что если соединить «ритуал» плацебо с настоящим болеутоляющим, то обезболивающий эффект можно сохранить, убрав настоящее лекарство и оставив только «пустышку». И что еще удивительнее, оно будет работать, используя тот же клеточный механизм, который действует при настоящем болеутоляющем. Тело не только может научиться исцелению, ему можно показать определенные механизмы, которые помогут это сделать. Эффект плацебо, как пишет Капчук, часто называют «неспецифическим». Он же наоборот предлагает считать его специфичным результатом самоисцеления, и это требует дальнейшего изучения.
Гигант начинает ворочаться, мы копаем глубже. Сахарные таблетки, «фальшивое» иглоукалывание или операции не помогают людям. Исцеление происходит от уверенности и соответствующих «ритуалов», которые сопровождают процесс. Современная медицина использует плацебо в исследованиях не для того, чтобы оптимизировать лечение, а чтобы отделить веру и «ритуалы» от препаратов и процедур. Сегодня принято считать, что именно таблетки или определенные операции приносят результат. Но взглянув шире на причины выздоровления, когда «реального» лечения не было, наука подобралась к основополагающим механизмам того, как мы исцеляем себя, и это ставит с ног на голову все прежние принципы, как современные, так и древние, как общепризнанные, так и альтернативные. После той встречи в НИЗ в 1995 исследования плацебо стали распространятся повсюду, и они открывают нам глаза на истинные процессы выздоровления и настоящий масштаб наших способностей к самоисцелению.
С 2015 года Междисциплинарное научное общество изучения плацебо стало площадкой для определения фундаментальных механизмов процесса выздоровления при помощи плацебо.
Этот эффект обеспечивает до 80 % всех исцелений, что является серьезным показателем. Начиная с 1950-х годов, когда Генри Бичер впервые выдвинул идею о действенности плацебо при любом методе лечения: игл, таблеток, облучения, песнопений, молитв, прикосновений, хирургического вмешательства, бесед, – наблюдался положительный эффект от 60 до 80 %.
ЛЕЧЕНИЕ И УБЕЖДЕНИЕ
Но при условии, что терапия подходит пациенту, соответствует его ожиданиям и сопровождается «ритуалом», значимым для конкретной культуры. Во многих случаях «обряд» и убеждения имеют гораздо большее значение для больного, чем лечение. Порой цвет таблеток, их форма, упаковка определяют результат так же (или даже больше), как и само вещество, входящее в их состав. На самом деле, если оптимизировать все факторы, влияющие на выздоровление у пациентов плацебо-групп, то возможно добиться более высоких результатов, чем у групп с реальным лечением.