В покое и при нагрузках сердце нуждается в разном количестве кислорода и питательных веществ, поэтому симптомы ишемии проявляются при физических или эмоциональных нагрузках. Итак, на сегодняшний день ишемическая болезнь сердца считается хроническим заболеванием, которое развивается постепенно. Медицинская наука, увы, не располагает средствами, позволяющими повернуть этот процесс вспять или без хирургического вмешательства уменьшить атеросклеротические бляшки. Но существенно затормозить этот процесс можно. Для этого необходим комплексный подход, который включает в себя лекарства и изменение образа жизни, если болезнь уже есть, то есть бляшки достигли значительного объема (более 50 %).
К специальным мерам необходимо прибегать не только для того, чтобы увеличить продолжительность жизни пациента, но и для того, чтобы существенно улучшить качество его жизни. Если самой болезни еще нет, но есть факторы риска возникновения ишемической болезни сердца (о них мы поговорим чуть ниже), с помощью так называемой первичной профилактики развитие болезни возможно предотвратить.
Как связана ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда? Мы уже выяснили, что ишемическая болезнь сердца – процесс длительно протекающий и хронический. Обострение этой болезни и есть инфаркт миокарда. Бляшка постепенно растет и может долгие годы никак себя не проявлять, но в какой-то момент ее стенка лопается, и на месте разрыва организм начинает формировать тромб. Организм расценивает дефект сосудистой стенки как угрозу кровотечения и пытается закрыть участок повреждения. Этот защитный механизм выработался за миллионы лет эволюции и направлен на остановку кровотечения при повреждении сосудов (травме). Но в момент разрыва атеросклеротической бляшки этот защитный по своей сути механизм наносит человеческому организму огромный вред. Тромб, как правило, закрывает полностью просвет сосуда, и участок сердечной мышцы, который питал этот сосуд, постепенно отмирает. Происходит инфаркт участка сердца (инфаркт миокарда). Чем больше диаметр сосуда, в котором произошла катастрофа, тем больше размер участка инфаркта.
Если ишемическая болезнь сердца достаточно долго может протекать скрытно, без каких-либо клинических проявлений (симптомов), то инфаркт миокарда сразу же дает о себе знать характерной клинической картиной. Впрочем, симптомы и степень их выраженности у разных людей могут быть весьма разнообразными и иногда сложными для диагностики.
Как уже было описано выше, атеросклеротические бляшки появляются и растут постепенно, и могут достигать больших размеров, когда просвет сосуда сужается до критических 90 % и более, при этом развивается клиническая картина ишемии, но инфаркта, однако, не происходит. Инфаркт случается только тогда, когда бляшка лопается и на ее поверхности начинает образовываться тромб. Почему эти бляшки разрываются, наука не знает до сих пор. Существует много теорий, но на сегодняшний день ни одна из них не подтверждена на практике, а значит, нет верных способов предотвратить разрыв бляшки. Есть лекарства, которые помогают снизить риск разрыва бляшек, но на сегодняшний день нет стопроцентно эффективных методов, позволяющих предотвратить его в принципе.
Процесс роста атеросклеротических бляшек достиг определенного уровня, по каким-то скрытым от нас причинам произошел разрыв, сформировался тромб и полностью перекрыл кровоток в артерии сердца. Что происходит в сердце после того, как один из его участков перестал получать кислород и питательные вещества? Как мы уже знаем, начинается постепенное омертвение участка сердца. В первую очередь это сказывается на работе сердца, на силе его сокращения, потому что мышечные волокна в участках, где начался процесс омертвения, перестают сокращаться.
В подавляющем большинстве случаев повреждения происходят в левом желудочке сердца. Он наиболее мощный и выталкивает кровь, богатую кислородом, по всему организму. Поэтому если повреждение затрагивает большие участки левого желудочка, то сердечный выброс (количество крови, которое выталкивает сердце в минуту) резко снижается, что приводит к недостаточности кровоснабжения всех органов и систем – головного мозга, почек, печени, кишечника. Отсюда и разнообразие клинических проявлений: падение артериального давления, нарушение сознания вплоть до полной его потери, почечная недостаточность. Это критическое состояние, при котором происходит резкое и выраженное снижение сердечного выброса, носит название «кардиогенный шок».
Другими частыми проявлениями инфаркта миокарда левого желудочка, которые связаны со снижением насосной функции сердца, являются застой крови в легких, появление одышки, кашля, удушья, вплоть до развития отека легких, когда жидкая часть крови оказывается в просвете альвеол и бронхов и мешает нормальному дыханию.
При небольших участках поражения уровень сердечного выброса может снизится довольно незначительно, но тем не менее сохраняется высокая опасность для жизни, потому что участки повреждения (омертвения) могут затрагивать проводящую систему сердца, которая постоянно генерирует электрические импульсы для нормальной работы сердца. При ее повреждении могут формироваться патологические импульсы, когда стенки сердца перестают сокращаться синхронно и в строгой последовательности, происходит сбой ритма и развивается состояние, которое называется «фибрилляция желудочков», то есть мышечные волокна сокращаются как попало и сердце не может выталкивать кровь в аорту. Если это состояние затягивается дольше 5–7 минут, то начинают погибать клетки коры головного мозга – происходит гибель мозга.
На это состояние можно повлиять только разрядом электрического тока (дефибрилляцией), который позволяет, выражаясь современным языком, перезагрузить проводящую систему сердца и заново синхронизировать работу мышечных волокон, в результате чего восстанавливается нормальная работа сердца.
Вот, пожалуй, основные состояния, которые развиваются в организме в первые часы и сутки заболевания. Они напрямую угрожают жизни и требуют интенсивного лечения и наблюдения в условиях реанимационных отделений или блоков интенсивной терапии для больных с инфарктом миокарда. 40 % умерших от инфаркта погибают в первые два часа от начала заболевания, то есть до оказания медицинской помощи. Вот почему так важно вовремя заподозрить это заболевание и сразу же обратиться к врачам.
Основные принципы лечения направлены на восстановление кровотока в поврежденном участке артерии, что позволяет значительно сократить размеры омертвевших участков, а в некоторых случаях даже полностью восстановить их до того, как полностью сформировался участок некроза (омертвения) в сердечной мышце. Это процесс длительный и достигает максимума на 3–4-е сутки заболевания. Когда очаг некроза полностью сформировался, при крупных инфарктах стенка сердца становится слишком мягкой и непрочной. В этом случае очень высок риск разрыва стенки сердца.
Разрыв свободной стенки левого желудочка приводит к немедленной смерти. Возможно формирование аневризмы (выпячивание стенки) левого желудочка, которая с высокой долей вероятности приведет к развитию хронической сердечной недостаточности. Дальше происходят процессы формирования соединительной ткани в зоне некроза, то есть омертвевшие участки постепенно замещаются рубцовой тканью. Формируется соединительнотканный рубец, в котором отсутствуют мышечные волокна. Он позволяет сердцу сохранять свою целостность и прочность, но рубцовые участки не способны к сокращению. Поэтому от величины рубца зависит, будет ли у пациента в будущем развиваться хроническая сердечная недостаточность или нет. Чем раньше начато лечение (удаление тромба), тем меньше будет участок рубцовой ткани, тем ниже вероятность смерти пациента в острую фазу инфаркта и развития хронической сердечной недостаточности в будущем.
Золотой стандарт оказания медицинской помощи в кардиологии заключается в удалении тромба из коронарной артерии в первые 120 минут от начала инфаркта. Для этого в здравоохранении проведена огромная работа и выполнены все необходимые условия. В крупных городах России от момента звонка в «скорую помощь» до попадания пациента в операционную для удаления тромба из коронарной артерии проходит менее 120 минут. Работа сердечно-сосудистых центров по всей нашей стране находится на уровне мировых стандартов. Слабое звено в этой цепи – сам пациент, который часами, а то и сутками терпит боль, задыхается, но по каким-то причинам не набирает 03 или 112. Поэтому так важно информировать людей о том, какие симптомы могут быть проявлением инфаркта и как важно незамедлительно обращаться за медицинской помощью.
Ровно половина всех смертей (50 %) среди населения планеты происходит вследствии сердечно-сосудистых заболеваний, к которым относятся инфаркт миокарда, инсульт, гипертоническая болезнь, внезапная сердечная смерть, хроническая сердечная недостаточность. На втором месте находится рак (19 %), на третьем – заболевания легких (4 %), сахарный диабет как основная причина смерти в 4 % случаев. Распространенность инфаркта миокарда среди мужчин старше 40 лет, проживающих в городах, колеблется в разных регионах мира и в среднем составляет от 2 до 6 случаев на 1000 человек населения в год. У женщин в возрасте до 65 лет инфаркт миокарда наблюдается в 1,5–2 раза реже, чем у мужчин этой возрастной категории. В возрасте после 65 лет шансы заболеть инфарктом и инсультом у мужчин и женщин выравниваются, а вот шансы умереть после инфаркта у женщин выше, чем у мужчин. За последние 20 лет инфаркт значительно помолодел, сейчас не редкость увидеть этот диагноз у тридцатилетних. Самый молодой пациент в моей практике – мужчина 22 лет. Смертность среди всех заболевших инфарктом составляет 10–12 %, то есть каждый десятый пациент с этим диагнозом умирает. Как мы уже знаем, почти половина (40 %) этих людей умирают до оказания медицинской помощи. Остальные 60 % умирают при транспортировке или в стационаре, несмотря на значительные достижения науки и медицины в области сердечно-сосудистых заболеваний.
Каждый год в России умирают от сердечно сосудистых заболеваний 1 млн 300 тыс. человек – это население крупного города. Каждый четвертый мужчина после 40 лет и каждая третья женщина после наступления менопаузы (50–55 лет) страдают каким-либо сердечно-сосудистым заболеванием. Эта печальная статистика поражает воображение. Возможно ли изменить ситуацию к лучшему? Одним из главных направлений на сегодняшний день считается первичная профилактика развития атеросклероза. Подход к лечению в кардиологии за последние 30 лет существенно изменился, это позволило качественно переломить ситуацию и снизить смертность. Тем не менее она продолжает оставаться на высоком уровне. Вот почему так важно уделять внимание методам первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Сердце – строение стенки
Инфаркт головного мозга-инсульт
Строение коронарных артерий
Структура общей смертности в России
Инфаркт сердца
Тромбоз коронарной артерии
Немного истории
Первые упоминания о строении сердца и сосудов относятся к Древнему Египту, к XVII веку до н. э. Похоронный обряд был связан с мумифицированием, а значит, у древних египтян появилась возможность изучить строение человеческого тела. Анатомия внутренних органов в древнеегипетских трактатах описана достаточно подробно. Правда, в те времена не было возможности получить информацию о функционировании этих органов, в результате чего древние египтяне ошибочно считали сердце хранилищем сознания. Поэтому при мумификации сердце бережно сохраняли, а мозг считали второстепенным органом и выбрасывали. Однако уже тогда была понятна важность нормальной работы сердца для всего организма. «Начало тайн врача – знание хода сердца, от которого идут сосуды ко всем членам, ибо всякий врач, всякий жрец богини Сох мет, всякий заклинатель, касаясь головы, затылка, рук, ног, везде касается сердца: от него направлены сосуды к каждому члену» (Папирус Эберса, XVII век до н. э.).
Следующий этап в изучении сердца начался лишь спустя 13 веков, на рубеже III–IV веков до н. э., в Александрии, столице Египта, во времена правления Птолемея I. Этот правитель интересовался наукой, разрешил проводить вскрытия человеческих тел и сам часто присутствовал на них. Благодаря его поддержке в Александрию стекались лучшие умы того времени. Молодые врачи Эрасистрат и Герофил под покровительством Птолемея создали науку о строении человеческого тела. Они подробно описали сердечно-сосудистую систему, открыли сердечные клапаны. Тогда же впервые прозвучала гипотеза, согласно которой жизненная сила сначала попадает через трахею в легкие, оттуда поступает в сердце и далее через артерии разносится по всему организму. Спустя несколько десятков лет к власти пришел Птолемей III, который не интересовался наукой, и изучение строения сердца и сосудов сошло на нет. После смены правителя запрет на вскрытие человеческих тел снова вошел в силу и просуществовал вплоть до XVI века, существенно затормозив изучение анатомии и физиологии, да и развитие всей медицины в целом. Во II веке н. э. римский врач Гален разработал теорию, которая продержалась вплоть до начала XVII века. Поскольку он не мог изучать человеческие тела, ему приходилось вскрывать тела животных, отсюда и большое количество неточностей и ошибок в его выводах. Он считал, например, что центром кровеносной системы является печень, где постоянно образуются новые партии крови, которые затем разносятся по всему организму, загрязняясь в процессе движения, а значит, в человеческом теле регулярно образуются излишки «плохой» крови. Именно теория Галена легла в основу широко распространенного в Средневековье метода лечения чуть ли не всех болезней – кровопускания. Ошибочность ее лишь спустя 15 веков доказал Уильям Гарвей, работавший на рубеже XVI–XVII веков.
Огромным прорывом в области изучения физиологии сердца стала деятельность молодого английского врача Уильяма Гарвея (1578–1657) в Падуанском университете. Гарвей, проделавший колоссальную работу и даже ставивший на самом себе некоторые эксперименты, в конце концов пришел к выводу, что сердце – это мышечный мешок, действующий как насос. Клапаны пропускают кровь только в одном направлении. Удары сердца – это последовательные и синхронные сокращения мышц его отделов. И самое главное, ток крови проходит через артерии и возвращается к сердцу по венам. То есть кровь движется по замкнутому кругу. Гарвей также сформировал представление о большом и малом кругах кровообращения. Однако в его работах отсутствовало описание такого важного звена, как капилляры. Впрочем, в этом нет ничего удивительного, ведь увидеть их можно только с помощью микроскопа, который на тот момент уже был изобретен, но, видимо, Гарвей об этом еще ничего не знал. В то время обмен информацией между учеными происходил гораздо медленнее, чем сейчас.
Кто и когда изобрел микроскоп – не совсем ясно. Считается, что первым человеком, представившим микроскоп публике в 1603 г., был Галилео Галилей, а усовершенствовал микроскоп в 1675 г. Антони Ван Левенгук – его прибор обладал способностью увеличивать в 300 раз. Благодаря этому изобретению Марчелло Мальпиги (1628–1694), итальянский врач и биолог, впервые применил микроскоп для изучения кровообращения. Ему принадлежит первое описание капиллярных сосудов.
В 1845 г. чешский ученый Ян Пуркинье опубликовал свои исследования о специфических волокнах в составе сердца, проводящих возбуждение к мышечным волокнам. Эти волокна навсегда вошли в науку как волокна Пуркинье. В 1856 г. Генри Миллер и Рудольф фон Мюрхед открыли электрическую активность сердца. Они же произвели первую запись этой самой электрической активности в 1870 г., но их регистратор был чересчур громоздким и несовершенным. В 1887 г. голландский ученый Уильям Эйнтховен усовершенствовал и привел к современному виду запись электрической активности сердца (ЭКГ), за что получил Нобелевскую премию в 1924 г. Он же в 1906 г. опубликовал первое руководство по электрокардиографии. Этот способ, несмотря на свою кажущуюся простоту и развитие других методов исследования, на сегодняшний день сохраняет свою актуальность и стоит на первом месте в диагностике и лечении инфаркта миокарда.