В 1908 г. впервые была выдвинута липидная теория атеросклероза, а сам термин «атеросклероз» придумал Феликс Марша в 1904 г. Признаки атеросклероза ученые фиксировали на протяжении 100 лет, однако механизмы этого процесса стали понимать только после экспериментов А. И. Игнатовского в Санкт-Петербурге, который проводил исследования с богатой холестерином пищей. Его работу продолжил Н. Н. Аничков. В 1913 г., проводя эксперименты на крысах, он доказал роль холестерина в образовании липидных бляшек на стенках сосудов. Модель Аничкова остается классической до сих пор.
Патологоанатомический диагноз тромба в коронарной артерии с последующим отмиранием части сердца впервые был поставлен немецким терапевтом А. Хаммером в 1878 г. Однако он не сопоставил данные, полученные при вскрытии, с клинической картиной заболевания, поэтому прижизненная диагностика инфаркта миокарда стала возможна лишь в 1909 г. благодаря работам В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско из Киевского университета. Они первыми сопоставили клиническую картину заболевания и результаты патологоанатомического вскрытия. Основами их клинической классификации инфаркта современная кардиология пользуется и по сей день.
Итак, в начале XX века, благодаря открытию электрокардиографии и разработке клинической картины инфаркта миокарда, началось активное изучение методов лечения этого заболевания. Однако следует заметить, что заболевания сердечно-сосудистой системы 100 лет назад не были основными причинами смерти населения земного шара. На первом месте стояли инфекционные заболевания и туберкулез. Но уже тогда, если судить по данным вскрытий, около 30 % всех смертей было вызвано наличием бляшек и тромбов в коронарных артериях. Стремительное повышение уровня жизни в XX в., связанное с урбанизацией, изменением образа питания, а также контролем над инфекционными заболеваниями, привело к тому, что в наши дни – в XX–XXI веках – сердечно-сосудистые заболевания стали убийцами номер один. Они уносят намного больше жизней, чем все другие причины, вместе взятые.
В самом начале XX века, после того как ученые описали клиническую картину инфаркта миокарда и освоили один из важнейших методов диагностики – ЭКГ, начались активные поиски методов лечения этого заболевания. Врачи рекомендовали больным полный покой, сердечные гликозиды и камфору.
В 1928 г. впервые появились рекомендации для снятия боли при инфаркте морфием. Морфин и сегодня остается обезболивающим номер один при данном заболевании. В начале 50-х гг. стали активно применять внутривенные инфузии лекарств и ингаляции кислорода. Но на тот момент основные принципы лечения сводились к обезболиванию и соблюдению длительного и строгого постельного режима. Смертность же была очень высокой и составляла 30 %.
Все изменилось с появлением специальных отделений, в которых непрерывно осуществлялся мониторинг всех жизненных функций организма и постоянно находился медицинский персонал, обученный закрытому массажу сердца и проведению электрической дефибрилляция при возникновении угрожающих жизни аритмий. Это позволило в короткие сроки существенно снизить смертность от инфаркта. Идея создания отделений, которые теперь называются кардиореанимационными, впервые появилась в 1961 г., а уже в начале 70-х годов они стали появляться в США, Европе и СССР. Примерно в это же время начали организовывать специализированные кардиологические бригады скорой медицинской помощи.
В 1958 г. впервые была произведена внутривенная инфузия лекарства, которое было способно растворить тромб в коронарной артерии. Это лекарство – стрептокиназа (растворяет фибрин, основной компонент тромбов) – положило начало новой эры в кардиологии – фибринолитической. Данный метод лечения, направленный на растворение тромба в коронарной артерии, потерял свое значение лишь тогда, когда появились и стали внедрятся в широкую практику хирургические способы удаления тромба, которые показали большую эффективность и безопасность. Тем не менее фибринолитический метод остается актуальным и на сегодняшний день там, где нет возможности быстро провести хирургическое вмешательство. Например, в нашей стране, с ее огромными территориями и низкой плотностью населения в отдельных регионах, транспортировка в сосудистый центр пациента может занимать много времени, поэтому на первом этапе проводится попытка растворения тромба с помощью лекарства.
В том же году, когда состоялась первая попытка растворения тромба, была предложена техника селективной коронароангиографии (КАГ). Суть метода состоит в том, что хирург делает прокол в артерии ноги или руки, продвигает катетер против тока крови к сердцу, под контролем рентгеновского излучения проводит его непосредственно к устьям коронарных артерий и вводит затем в эти артерии контраст. На экране виден четкий снимок хода артерий и дефектов (сужений просвета) внутри. С этого момента кардиология перестала быть «слепой» и у врачей впервые появилась возможность проводить лечение с помощью непосредственного визуального контроля.
Наверное, 1958 г. можно смело назвать для кардиологии переломным, потому что в том же году, когда была успешно проведена первая коронарография (КАГ) и введен первый фибринолитик, пациенту Арне Ларсену в Швеции произведена была первая в мире имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС). Внешняя электрическая стимуляция проводилась и ранее, но вызывала выраженный дискомфорт, да и приборы были слишком громоздкими (наружный кардиостимулятор Золла).
Арне Ларсен в возрасте 43 лет перенес инфаркт миокарда, в результате которого оказалась сильно повреждена проводящая система сердца, и у него развилась полная поперечная блокада проводящей системы, которая неминуемо привела бы к остановке сердца. Хирург Оке Ченнинг и инженер Руне Элквист объединили свои усилия и впервые имплантировали пациенту портативный кардиостимулятор (ЭКС), который сами и придумали. Прибор отличался от предыдущих устройств небольшими размерами и не доставлял пациенту никакого дискомфорта. Правда, через три часа работы батарейка разрядилась, и им срочно пришлось прибор менять. Впоследствии Арне Ларсен перенес 26 операций по реимплантации ЭКС и умер в 2001 г. в возрасте 86 лет, пережив своих спасителей. Первый и последующие приборы, которые ему были имплантированы, послужили прототипом современных кардиостимуляторов.
В 1962 г. была проведена первая в мире операция аортокоронарного шунтирования (АКШ). Эта сложнейшая в техническом плане операция заключается в том, что в обход (bypass) пораженной атеросклерозом артерии пришивают дополнительный сосуд, через который кровь поступает от аорты к тому участку сердца, который питает пораженная артерия. В дальнейшем на основании многочисленных клинических исследований эта методика показала свою эффективность и занимает на сегодняшний день значимую роль в лечении ИБС при множественном поражении коронарных артерий.
16 сентября 1977 г. 37-летнему мужчине была впервые выполнена успешная ангиопластика (операция на коронарной артерии) без наркоза и разрезов. Во время этой хирургической процедуры под контролем рентгеновского излучения хирург проводит тонкую леску (катетер) непосредственно через бедренную или лучевую артерию в место сужения коронарной артерии. На конце этого катетера находится баллон в сжатом состоянии. После того как хирург проверит точно место установки, он раздувает баллон, который расплющивает бляшку и просвет сосуда увеличивается.
В середине 80-х гг. проводилось уже 300 тыс. таких процедур в год. Однако у этого метода практически сразу же выявился существенный недостаток – появление повторных сужений в месте операции в достаточно короткие сроки и повторное образование тромбов. Следующий шаг в развитие кардиологии – изобретение стентов – помог практически полностью избавиться от данной проблемы. Стент – это металлическая пружина, которая устанавливается на месте сужения артерии после того, как хирург с помощью баллона устранит само сужение. Стент препятствует обратному сужению (рестенозу) сосуда и придавливает стенки бляшки вместе с тромбом к стенкам артерии (армирует сосуд). В 1987 г. первый стент был успешно имплантирован в коронарную артерию. В конце 90-х гг. появились стенты, покрытые лекарством, что позволило еще больше повысить эффективность и безопасность этой процедуры – чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
Однако следует заметить, что, несмотря на колоссальный прорыв и технологическую революцию, хирургическое лечение действительно позволяет спасти жизни при остром инфаркте миокарда, но отдаленные его результаты не столь впечатляющи. К сожалению, они не устраняют причину атеросклероза, а только помогают избавиться от препятствия кровотоку в конкретном месте и в определенный момент времени, то есть не воздействуют на непосредственную причину заболевания.
Параллельно с развитием хирургических методов лечения ишемической болезни сердца идет разработка и внедрение лекарственных методов. На сегодняшний день при лечении инфаркта и ишемической болезни сердца активно применяются аспирин, клопидогрель, тикагрелор, В-блокаторы, ингибиторы АПФ и сартаны, нитраты.
Особое место, на мой взгляд, занимают статины – лекарства, которые воздействуют на непосредственную причину заболевания – атеросклероз сосудов. Они способны существенно затормозить этот процесс.
Если раньше врач обходился только осмотром, прослушиванием сердца стетоскопом и электрокардиограммой, то за последние десятилетия в арсенале кардиологов появились весьма сложные и эффективные методы диагностики и лечения. Увы, но смертность от данного заболевания по-прежнему остается очень высокой и занимает первое место среди причин смерти во всем мире.
Медицине уже давно известно, что у каждого из нас в течение жизни развивается атеросклероз. Этот процесс начинает появляться уже с 20–25 лет. За последние 100 лет произошел прорыв в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, однако я в который раз хочу подчеркнуть – невероятно важно заниматься именно первичной профилактикой данного заболевания. Современные принципы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний основаны на выявлении и устранении факторов риска. «Приятным бонусом» является то, что многие из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, переедание, малоподвижный образ жизни) являются также факторами риска возникновения других опасных заболеваний, например рака. Поскольку основные привычки, формирующие образ жизни, закладываются в детском возрасте, становится понятным, как важно прививать детям представления о здоровом образе жизни.
Современный ЭКГ аппарат
Виллем Эйндховен первый аппарат ЭКГ
Электрокардиостимулятор Золла
Современный Электрокардиостимулятор
Факторы риска инфаркта миокарда
Может ли человек самостоятельно определить, насколько вероятно у него развитие инфаркта миокарда? Да, это возможно и даже очень легко.
Первое, необходимо проанализировать, чем болели или болеют ваши кровные родственники – мать и отец, братья и сестры, бабушки и дедушки и даже дяди и тети. Если кто-нибудь из них страдал от сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипертензии, сахарного диабета, то вспомните, в каком возрасте они заболели. Это очень важно. Если эти заболевания развились у них в относительно молодом возрасте, то и у вас есть риск заболеть инфарктом. У мужчин ранним началом считается возраст до 45 лет, у женщин – до 55.
Второе, что имеет значения для определения рисков раннего инфаркта, это наличие ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, а также курение и малоподвижный образ жизни. Если вы страдаете от одного или нескольких вышеперечисленных заболеваний, а также курите и/или мало двигаетесь, то ваш индивидуальный риск автоматически становится высоким. Объем талии является еще одним важным критерием. У мужчин риск инфаркта повышается, если объем талии более 94 см, у женщин – более 80 см. Если вы мужчина, то риск заболеть инфарктом у вас гораздо выше, чем у женщин в возрастном диапазоне от 40 до 55 лет. После 55–60 лет ситуация выравнивается и пол уже не имеет значение для оценки рисков в старшей возрастной группе. Увы, но пол и наследственность – те факторы, которые нельзя исправить. Остальное же возможно и необходимо корректировать.
Для оценки риска получения в будущем сердечно-сосудистого заболевания, которое может привести к смерти (инсульт, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии), врачи разработали специальную шкалу SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Основой для нее послужили данные когортных[1] исследований, проведенных в 12 странах Европы, в том числе и в России.
На основании длительного наблюдения за большими группами людей была составлена таблица, в которой учитываются пол, возраст, уровень артериального давления и холестерина в крови, курение. Зная свой средний уровень артериального давления и уровень холестерина крови, очень легко найти себя в этой табличке и определить свой риск умереть от сердечнососудистого заболевания в ближайшие 10 лет. В Интернете есть также онлайн-калькуляторы SCORE, по которым легко можно вычислить свою степень риска. Но надо учитывать, что ваш индивидуальный риск может быть выше, если у вас, по данным обследований, есть признаки системного атеросклероза (например, бляшки в сонных артериях 50 % и более) или отягощенная наследственность (сердечно-сосудистые заболевания в молодом возрасте у кровных родственников), гипертрофия левого желудочка, лишний вес, сахарный диабет или малоподвижный образ жизни. У женщин риск сердечнососудистых заболеваний ниже, чем у мужчин, однако этот риск не исчезает совсем, а откладывается на 10 лет.
Конечно, мы не можем исправить пол или возраст, но, отказавшись от курения и нормализовав артериальное давление и уровень холестерина крови, мы имеем реальную возможность существенно снизить свой индивидуальный риск умереть в ближайшие 10 лет от сердечно-сосудистого заболевания.
Риск менее 1 % считается низким, от 1 до 5 % – средним. Если вы в соответствии с данной табличкой имеете низкий или средний риск < 5 % (зеленые, желтые и оранжевые поля), то для сохранения такого стабильного положения в будущем вам необходимо начать вести здоровый образ жизни прямо сейчас. Это, повторю еще раз, отказ от курения, двигательная активность, снижение веса, здоровое питание. Если по данным таблички ваш риск достигает > 5 %, но меньше < 10 % (красные поля), то вам необходимо помимо изменения образа жизни начать проводить медикаментозную коррекцию своего состояния здоровья. Без помощи врачей вам уже не обойтись.
Если же вы попали в группу риска > 10 % (темно-красные и бордовые поля), то вам необходимо срочно обратится к врачу и начать комплексное медикаментозное лечение и немедленно начать изменение образа жизни. Потому что если вы курящий мужчина в возрасте 65 лет с уровнем холестерина 8 ммоль/л и средним уровнем систолического артериального давления 180 мм рт. ст., то ваш индивидуальный риск умереть от ССЗ (сердечно-сосудистых заболеваний) в ближайшие 10 лет составляет 47 %. Если в результате комплексного лечения и изменения образа жизни получится отказаться от курения, снизить артериальное давление и уровень холестерина, то ваш индивидуальный риск снизится соответственно в 3 раза.
Если ваш возраст более 60 лет, а остальные факторы риска отсутствуют, то есть вы не курите, у вас нормальный уровень холестерина и артериального давления, у вас здоровая наследственность, то здесь можно, хоть и с определенной долей осторожности, сделать вывод: вам достаточно лишь продолжать вести здоровый образ жизни и не проводить никаких активных мероприятий.
Если вы выявили у себя один или несколько признаков и вам больше 40 лет, то это повод для обращения к врачу и прохождения ежегодной диспансеризации. Объем необходимых обследований определит врач.