Клинические исследования показали, что применение «Бетаферона» у взрослых пациентов с ремиттирующим и вторично-прогрессирующим течением рассеянного склероза снижает частоту клинических обострений (через 2 года на 34 и 30 % соответственно по сравнению с группой пациентов, принимавших плацебо), тяжесть рецидивов, число госпитализаций, потребность в лечении кортикостероидами, а также удлиняет продолжительность ремиссий.
Пероральные средства – терифлуномид («Абаджио») и диметилфумарат. Каждый препарат имеет особый механизм действия, свои данные эффективности, безопасности и длительности применения у пациентов с РС.
Точный механизм, с помощью которого терифлуномид оказывает терапевтическое действие, полностью не изучен, вероятно, он способствует уменьшению числа активированных лимфоцитов, которые проникают в центральную нервную систему. Прием данного препарата уменьшает образование ферментов, необходимых для деления лимфоцитов. В итоге ограничивается распространение активированных Т-клеток. При этом основные иммунные функции организма сохраняются.
Препараты не инъекционные, что, возможно, выглядит приятнее для применения. Данные препараты показали положительные результаты клинических испытаний.
3.2. Препараты второго ряда
При высокоактивном РС (ВАРС) имеет место наличие 2 или более обострений в течение 1 года и выявление 1 или более контрастируемых очагов или увеличение количества очагов на Т2-ВИ по данным МРТ головного и/или спинного мозга в сравнении с предшествующим исследованием. При таком течении назначают препараты второй линии.
К препаратам второй линии, изменяющим течение РС, относят более агрессивные препараты, имеющие выраженный иммуносупрессивный эффект и более сложный профиль побочных явлений (пероральный «Финголимод», инфузионные – «Натализумаб», «Окрелизумаб», «Алемтузумаб»). Раннее начало терапии с использованием препаратов второй линии и последующим переходом на более мягкое поддерживающее лечение легло в основу индукционной концепции терапии РС.
Немного об индукционной терапии. В настоящее время обсуждаются две принципиально различные схемы: эскалационная (возрастающая) и индукционная. Эскалационная схема предполагает начало лечения с более безопасных препаратов с переходом в случае их неэффективности к более агрессивным. Индукционный подход подразумевает первоначально более агрессивный подход к терапии. Предлагается начинать лечение сразу с препаратов второй группы: это «Натализумаб», «Митоксантрон» и «Циклофосфамид». Такой подход обусловлен тем, что прогноз течения заболевания определяется на начальном этапе, поэтому предлагается сконцентрировать терапевтические усилия именно на данном этапе. Конечно, такой терапии свойственно множество побочных эффектов.
Препараты второго ряда очень специфичны. Приведу пример принципа действия «Натализумаба». Он обладает противовоспалительный действием и ограничивает проникновение активированных клеток (т. е. Т-клеток) крови через гематоэнцефалический барьер (физиологический барьер между кровеносной системой и центральной нервной системой) в ткань мозга. В ряде исследований было показано, что применение препарата «Натализумаб» увеличивает долю больных с РС, у которых полностью отсутствует клиническая активность заболевания. Терапия «Натализумабом» позволяет остановить развитие неврологических нарушений у больных РС и снизить вероятность быстрой инвалидизации больных с исходным агрессивным течением заболевания.
3.3. Препараты третьего ряда
При неэффективности или невозможности использования препаратов первой и второй групп применяют внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ), иммуносупрессоры (селективно действую на Т-лимфоциты) – циклоспорин, циклофосфамид, азатиоприн и др., экспериментальные методы лечения. Очень часто данные препараты относят ко второму ряду. Но к какому ряду причислить – скорее нарратив, чем суть классификации. Поэтому по примеру некоторых научных статей причислю к третьему ряду. К этому же ряду относится и аутологичная пересадка стволовых кроветворных клеток костного мозга.
Считается, что внутривенный иммуноглобулин может быть использован при обострении РС у отдельных пациентов, у которых имеются противопоказания к стероидам и плазмаферезу.
Метод имеет целью заменить или перезагрузить иммунную систему организма: большие дозы химиотерапии уничтожают иммунную систему пациента, но ее восстанавливают, используя собственные стволовые клетки организма, собранные до начала химиотерапии.
Некоторые исследования показывают, что высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией кроветворных стволовых клеток – эффективный метод лечения больных рассеянным склерозом: у большинства больных зарегистрировано клиническое улучшение или стабилизация заболевания, сопровождается существенным улучшением качества жизни. Результаты свидетельствуют о целесообразности изучения результатов ранней трансплантации, этапной трансплантации и трансплантации спасения.
Многие хотели бы опробовать данный метод… Мое личное отношение к данному методу – скорее отрицательное. По многим причинам. Если есть возможность избежать этого метода, то лучше так и сделать. Далее, начиная с главы 3, станет понятен источник моего отношения к методу.
Лечение стволовыми клетками дает надежду на положительный результат. После чего разочарование при отрицательном исходе очень долго демотивирует и вводит в депрессивное состояние, что, как еще дальше обсудим, – один из важнейших факторов нормализации общего состояния.
Данный вариант сам по себе дорогостоящий. Пересадку проводят чаще всего в Израиле, Германии, Финляндии, Швеции и многих других европейских странах. Россия в данном вопросе не является исключением.
Лечение интенсивное, опасное и во всем мире считается экспериментальным. Вероятность смертельного исхода довольно высока – один пациент из 330.
В общем, есть множество статей по данному вопросу. С одной стороны, говорят о положительных исходах и длительных ремиссиях, с другой стороны, рекомендуют оценить риск и возможное отсутствие эффекта. Можно обратиться к журналу BBC (раздел Health), который публикует статьи по данному вопросу, например «Risky treatment can stop multiple sclerosis for years» или «The "unwarranted hype" of stem cell therapies». Можно ознакомиться и с частным случаем, например «How I'm feeling after my MS ‘body reboot’», где все по-прежнему не так однозначно.
Глава 4. Симптоматическая терапия
К сожалению, больных рассеянным склерозом сопровождает огромное количество симптомов. Не зря РС считается многоликой болезнью. Усталость, депрессия, тревога, когнитивные нарушения, двигательные нарушения, спастичность, координаторные и вестибулярные нарушения, болевые синдромы, нарушение функции мочеиспускания, сексуальная дисфункция, нарушение функции работы кишечника, пароксизмальные состояния (усиление какого-либо болезненного припадка), гриппоподобные синдромы, аллергические реакции.
Все перечисленные выше нарушения являются и следствием медикаментозного лечения рассеянного склероза. В данной главе перечислю основные симптомы и обычно рекомендуемые в таких случаях препараты. Пожалуйста, не нужно ничего брать из перечисленного без рекомендации врачей.
Около 90 % больных на определенном этапе заболевания страдают от повышенного мышечного тонуса. Уменьшение спастики лекарствами может увеличить слабость, что значительно ухудшит передвижение. Поэтому основой лечения нарушений мышечного тонуса должны быть и специальные упражнения. Лекарственная терапия играет роль дополнительной и подбирается индивидуально каждому.
Лекарственным средством чаще всего служит «Баклофен», при легкой спастичности «Мидокалм». Также применяют «Дантрлен», «Сирдалуд».
Болевые ощущения различной степени выраженности испытывают около 80 % больных РС. Около половины всех случаев – это хронические боли, половина испытывает острую боль.
Причиной боли может быть непосредственное поражение ЦНС, проявляющееся невралгией тройничного нерва, хроническими болезненными дизестезиями (не соответствие ощущений от вызвавшего их раздражителя), острой радикулярной болью (боль в спине). Боль возникает вследствие спастичности и инфекционных осложнений. Лечение болевого синдрома включает анальгетики центрального действия, простые анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты («Тегретол», «Депакин» и т. д).
У 75 % пациентов ведущим синдромом является утомляемость, которая на определенном этапе болезни встречается у всех больных.
Потеря энергии, чувство усталости, истощения, подобное гриппозному состоянию. Утомляемость при РС отличается от усталости обычного человека после длительной физической или эмоциональной нагрузки. Мы нуждаемся в более частом отдыхе. Снижается концентрация внимания, память, мотивация по отношению к учебе, работе, лечению.
К сожалению, эффективной симптоматической терапии для уменьшения симптомов усталости нет.
В терапии хронической усталости используют как немедикаментозные методы (специальные физические упражнения, психотерапию, закаливающие процедуры), так и медикаментозные препараты («Мидантан», «Семакс», антидепрессанты без седативного действия, «Цитофлавин», «Мексидол»).
Почти у 80 % пациентов с РС имеются расстройства мочеиспускания, а при длительности заболевания более 10 лет они наблюдаются практически у всех больных.
При задержке мочеиспускания назначают «Доксазозин», «Теразозин», «Сирдалуд». При императивных (резких) позывах применяют препараты «Оксибутин», «Толтеродин». При учащенных ночных мочеиспусканиях используют дезамино-8-Д-вазопрессин.
Конец ознакомительного фрагмента.