Покойный хирург Шервин Нуланд, автор классического труда How We Die (“Как мы умираем”), сокрушался:
Поколения наших предков понимали и принимали неизбежность того, что природа в конце концов возьмет свое. Врачи в то время гораздо охотнее признавали собственное поражение и не были настолько надменны, чтобы его отрицать[6].
Но сейчас, когда я мчусь по скоростной автостраде XXI века и мне доступен весь изумительный арсенал наших технологий, мне не вполне понятно, о какой надменности идет речь.
Врачом становишься, чтобы получать удовлетворение от работы, – и оказывается, что его приносит профессионализм. Удовлетворенность своей работой – очень глубокое чувство, сродни тому, что испытывает мастер-краснодеревщик, когда закончит реставрацию хрупкого старинного сундучка, или учитель физики, сумевший, наконец, объяснить пятикласснику, что такое атом, – и в один миг навсегда изменивший образ мыслей ученика. Это чувство отчасти приходит от сознания того, что помогаешь людям. Но еще и от понимания, что ты обладаешь техническими навыками и умеешь решать сложные, хитроумные задачи. Профессиональные знания дарят уютное чувство принадлежности к элите. Однако для самосознания практикующего врача-клинициста нет большей угрозы, чем больной, проблему которого ты не можешь решить.
Никому не уйти от трагичности жизни: все мы начинаем стареть с того самого момента, как появились на свет. Иные из нас даже способны понять и по-настоящему принять это. Мои умершие и умирающие пациенты больше не являются мне во сне. Но это совсем не значит, что я знаю, как помочь человеку примириться с тем, что ему нельзя помочь. Я – представитель профессии, которая добилась успехов благодаря тому, что она умеет помогать. Если вашу проблему в принципе можно решить, мы точно знаем, что следует делать. А если нет? На этот вопрос у нас нет приемлемого ответа, и в результате мы принимаем бессердечные, бесчеловечные решения, которые не дают ничего, кроме дополнительных страданий.
Эксперимент по превращению феномена смерти в чисто медицинскую процедуру продолжается всего несколько десятков лет, то есть он довольно молод. Но уже можно говорить о том, что этот эксперимент провалился.
Эта книга – о смерти и умирании в современном мире, о том, что такое быть существом, которое стареет и умирает; в чем медицина смогла тут помочь, а чего она отменить не может и почему наш подход к факту конечности нашего существования совершенно исказил реальность. За плечами у меня десять лет работы в хирургии, я и сам вступаю в средний возраст – и вижу, что ни меня самого, ни моих больных нынешнее положение вещей не устраивает. Однако я также осознаю, что я не знаю, где искать приемлемые ответы на все эти вопросы и есть ли вообще такие ответы. При этом я как писатель и как ученый уверен, что, если просто убрать покров иллюзий и смело взглянуть правде в лицо, можно разобраться в чем угодно – даже в том, что тревожит, пугает и смущает нас больше всего на свете.
Чтобы увидеть, насколько часто медицина терпит неудачу и не в силах помочь тем, кому должна, необязательно проводить много времени со стариками или больными в терминальной стадии. Последние дни нашей жизни поглощены лечением, которое истощает наш разум и изнуряет плоть в призрачной надежде на возможное улучшение. Эти дни мы проводим в лечебных учреждениях – в доме престарелых или в реанимационной палате, где обезличенные протоколы и предписания отрезают нас от всего, что было нам дорого в жизни. Наш отказ от честного изучения опыта старения и смерти приводит к тому, что мы причиняем нашим близким еще больше вреда и лишаем их элементарного комфорта и утешения, в котором они так нуждаются. Поскольку у нас нет устойчивых представлений о том, как достойно прожить жизнь до самого конца, мы отдаем себя во власть медицинских императивов, технологий и чужих людей.
Я писал эту книгу в надежде разобраться в том, что происходит. Смерть и умирание – коварная тема. Возможно, кого-то насторожит, что врач взялся писать о неизбежности заката и смерти. У многих людей разговор на эту тему, как бы деликатно его ни вести, сразу вызывает подозрения, что общество исподволь уже готовится принести в жертву своих стариков и больных. Но что, если мы уже приносим в жертву своих стариков и больных – потому что отказываемся принять неумолимую конечность жизни? И вдруг у нас есть более приемлемые подходы – здесь, прямо у нас перед глазами, стоит только присмотреться?
Глава 1
Независимая личность
В детстве и юности мне не приходилось быть свидетелем тягот преклонного возраста. Мои родители-врачи были здоровы и полны сил. Иммигранты из Индии, они растили нас с сестрой в небольшом университетском городке Атенс в штате Огайо, так что наши бабушки и дедушки жили очень далеко. Единственным пожилым человеком среди моих знакомых была одна наша соседка – я брал у нее уроки фортепиано, когда учился в школе. Потом она заболела, и ей пришлось куда-то уехать, но мне не пришло в голову поинтересоваться, куда она делась и что с ней сталось. Как выглядит старость в наше время, я себе просто не представлял.
В колледже я начал встречаться с девушкой из моего общежития; ее звали Кэтлин, и на Рождество 1985 года я поехал с ней в гости к ее родным в город Александрия, штат Виргиния, и там познакомился с ее бабушкой – Алисой Хобсон. Ей было тогда 77 лет, и меня поразило, какая она яркая и как независимо мыслит. Руки Алисы были в старческих веснушках, кожа в морщинах, но скрывать свой возраст ей и в голову не приходило. Седые волосы Алиса не красила, а аккуратно расчесывала на пробор в стиле Бет Дэвис, носила простые, тщательно выглаженные блузки и платья, слегка подкрашивала губы и любила высокие каблуки, хотя кое-кто сказал бы, что в ее годы это уже не очень уместно.
С течением лет – поскольку мы с Кэтлин стали мужем и женой – я узнал, что Алиса выросла в маленьком городке в Пенсильвании. Городок славился фермами, где выращивали цветы и шампиньоны, и отец Алисы тоже разводил в огромных теплицах цветы – гвоздики, бархатцы и георгины. Алиса и ее братья и сестры первыми в роду получили высшее образование. В Университете штата Делавэр Алиса познакомилась с Ричмондом Хобсоном, будущим инженером-строителем. Из-за Великой депрессии пожениться они смогли лишь через шесть лет после выпуска. Поначалу Алисе и Ричу часто приходилось переезжать из-за работы Рича. У них родилось двое детей – Чак и Джим, мой будущий тесть. Позднее Рич поступил на работу в Корпус военных инженеров США и стал специалистом по строительству плотин и мостов. Через десять лет он получил повышение и стал работать непосредственно под началом главного военного инженера в штаб-квартире корпуса под Вашингтоном, где ему и предстояло остаться до выхода на пенсию. Рич с Алисой поселились в Арлингтоне. Купили машину, много путешествовали по стране и откладывали кое-что на черный день. Смогли позволить себе более просторный дом и даже дали своим смышленым сыновьям высшее образование безо всяких студенческих займов.
Но однажды, когда Рич был в командировке в Сиэтле, у него случился сердечный приступ. У Рича давно была стенокардия и случались боли в груди, и тогда он принимал нитроглицерин в таблетках, но дело было в 1965 году, и врачи еще не умели лечить ишемическую болезнь сердца. Рич умер в больнице, и Алиса даже не успела застать его в живых. Ему было всего шестьдесят лет. Алисе – пятьдесят пять.
Инженерные войска платили вдове солидную пенсию, и продавать дом в Арлингтоне не пришлось. Когда мы познакомились, Алиса уже двадцать лет прожила одна в этом доме на Гринкасл-стрит. Мои тесть и теща Джим и Нэн поселились поблизости, однако Алиса вела совершенно независимый образ жизни. Она сама косила свою лужайку и умела чинить водопровод. Ходила на фитнес с подругой Полли. Любила рукодельничать, сама шила и вязала одежду, шарфы и роскошные красно-зеленые рождественские чулки для всей семьи – с Санта-Клаусом, у которого вместо носа была пуговка, и с нашими именами, вывязанными сверху. Организовала группу, покупавшую годовые абонементы на спектакли и концерты в Центр исполнительского искусства имени Кеннеди. Водила огромную “шевроле-импалу” с восьмицилиндровым двигателем, подкладывая на сиденье подушечку, чтобы лучше видеть дорогу. Любила исполнять мелкие семейные поручения, навещала родных, подвозила подруг, когда им было нужно, и доставляла готовые обеды тем, кто был не так бодр, как она.
Шли годы, и мы все чаще волей-неволей задумывались, как долго еще она продержится. Алиса была женщиной миниатюрной, даже меньше метра пятидесяти, и с каждым годом она все больше усыхала и слабела, хотя и ощетинивалась, стоило кому-нибудь на это намекнуть. Когда я женился на ее внучке, Алиса сияла, обнимала меня и рассказывала, как счастлива, что ей удалось побывать на свадьбе, но танцевать со мной отказалась: артрит. И все же по-прежнему жила одна и сама занималась хозяйством.
Когда мой отец познакомился с Алисой, то удивился, как ей удается со всем справляться самостоятельно. Отец был урологом, а следовательно, среди его больных было много пожилых людей, и он всегда начинал беспокоиться, если выяснялось, что пациент живет один. С точки зрения отца, таких людей рано или поздно неизбежно ждали серьезные трудности – даже если пока что все вроде бы было в порядке. Поскольку мы родом из Индии, отец был убежден, что это обязанность родственников – взять старика к себе, ухаживать за ним и развлекать его.
Отец приехал в Нью-Йорк в 1963 году, поступив в медицинскую резидентуру, и с тех пор впитал американскую культуру во всех ее аспектах. Он отказался от вегетарианской диеты и открыл для себя радости флирта и ни к чему не обязывающих романов. У него появилась подруга – резидент-педиатр, тоже родом из Индии, но из региона, где говорили на другом языке. Когда отец женился на своей избраннице – вместо того чтобы, как велит обычай, попросить своего отца найти ему невесту, – наши индийские родственники были в ужасе.
Отец стал большим поклонником тенниса, президентом местного Ротари-клуба и мастером рассказывать неприличные анекдоты. С особой гордостью он вспоминал 4 июля 1976 года – день двухсотлетнего юбилея США: в этот день отец получил американское гражданство на глазах у нескольких сотен человек, приветствовавших его с трибун арены на окружной ярмарке в перерыве между аукционом по продаже племенных свиней и авто-дерби на выживание. Однако отец так и не смог привыкнуть к тому, как мы обращаемся с нашими стариками и больными – обрекаем их на жизнь в одиночестве или запираем в разных безымянных учреждениях, так что последние осознанные моменты своей жизни они проводят в обществе врачей и медсестер, которые едва помнят, как зовут пациента. В том мире, где отец вырос, все было совсем иначе.
Отец моего отца старел традиционно – и с точки зрения западного человека это была поистине идиллическая старость. Ситарам Гаванде был крестьянином из деревни Ути, милях в трехстах от Мумбая, где наши предки возделывали землю уже в течение нескольких веков. Помню, как мы навещали деда с родителями и сестрой – это было примерно тогда же, когда я познакомился с Алисой. Деду уже перевалило за сто. Это был самый старый человек, какого я только знал, причем с большим отрывом. Ходил он с палкой, согнувшись, словно стебель пшеницы на ветру, слышал так плохо, что приходилось кричать ему прямо в ухо через резиновую трубку. Дед был слаб и, если сидел, иногда не мог встать без посторонней помощи. Однако держался он с достоинством, носил тугой белоснежный тюрбан, аккуратную вязаную кофту с узором из ромбов и старомодные очки с толстыми линзами, как у Малкольма Икса.
Его всегда окружали и поддерживали родные и близкие, к нему относились с большим уважением – именно благодаря возрасту. С дедом советовались по всем важным вопросам, будь то выбор невесты, земельные тяжбы или деловые решения, и он занимал в семье самое почетное место. Когда мы садились за стол, деду подносили угощение в первую очередь. Когда в дом приходила молодежь, они кланялись деду и в знак почтения прикасались к его ногам.
В Америке дед почти наверняка очутился бы в доме престарелых. У медиков есть формальная классификация дееспособности. Если вы без посторонней помощи не можете пользоваться туалетом, есть, одеваться, мыться, причесываться, вставать с постели или со стула и ходить – то есть утратили восемь “Навыков повседневной жизни”, – значит, у вас нет возможности сохранять базовую физическую независимость. Если вы не можете самостоятельно покупать себе продукты, готовить еду, убирать в доме, стирать белье, своевременно принимать лекарства, звонить по телефону, пользоваться транспортом и управлять своими финансами – то есть не обладаете “Навыками независимой повседневной жизни”, – значит, вы не можете жить один. Мой дед сохранил далеко не все навыки повседневной жизни и совсем немного навыков независимой жизни. Но в Индии это не привело ни к каким тяжелым последствиям. Состояние здоровья деда не требовало никаких экстренных семейных советов, никаких нервозных обсуждений, что же с ним делать. Было ясно, что семья обеспечит моему деду возможность и дальше жить так, как ему хочется. В доме деда жил один из братьев моего отца со своим семейством, и старику никогда не требовалось звать на помощь: вокруг него постоянно крутился табунчик детей, внуков, племянников и племянниц.
Такая организация жизни позволила деду вести образ жизни, доступный лишь немногим старикам в западном обществе. Например, родные дали ему возможность по-прежнему владеть и управлять крестьянским хозяйством, которое он когда-то построил с нуля – даже хуже, чем с нуля. Отец деда в свое время потерял все, кроме двух акров земли (да и те были заложены) и двух тощих быков, – остальное после неурожайного года пришлось отдать ростовщику. Затем мой прадед умер, оставив все свои долги в наследство старшему сыну Ситараму. Ситарам только-только женился, ему едва исполнилось восемнадцать, но ему пришлось трудиться на оставшихся двух акрах на правах подмастерья. В какой-то момент им с юной супругой пришлось сидеть на одном только хлебе с солью. Они едва не умерли с голоду. Но Ситарам продолжал пахать и молиться – и его молитвы были услышаны: урожай на этот раз был неслыханным. Дед сумел не только накормить досыта жену, но и расплатиться с долгами. В последующие годы его владения расширились с двух акров до почти двухсот. Дед стал одним из богатейших землевладельцев в округе и теперь уже сам давал соседям деньги в рост. У него было три жены – он всех их пережил – и тринадцать детей. Дед очень ценил тягу к знаниям, трудолюбие, бережливость, умение зарабатывать деньги, верность слову – и требовал этого и от себя, и от других. Всю жизнь он вставал до рассвета, а перед сном всегда объезжал верхом с дозором все свои поля до последнего акра. И продолжал делать это даже в сто лет. Мои дядья волновались, как бы он не упал с лошади, ведь он был слаб и нетвердо держался в седле, но понимали, как это для него важно. Поэтому они купили ему смирную лошадку пониже ростом и следили, чтобы он не ездил один. Объезжать свои поля дед перестал лишь за год до смерти.
Если бы он жил на Западе, все это сочли бы стариковской блажью. Это опасно, сказал бы его врач. Если бы дед все же настоял на своем, а потом упал и поступил в приемный покой со сломанной шейкой бедра, его бы уже не отпустили домой, а отправили бы прямо из больницы в дом престарелых. Но в досовременном мире, в котором жил мой дед, он сам решал, как ему жить, а дело семьи было это обеспечить.
Дед умер, немного не дожив до ста десяти: упал, выходя из автобуса, и ударился головой. Он ездил в ближайший город: у него были какие-то дела в суде, что кому-то может показаться безумием, но для деда это было очень важно. Он еще не успел сойти с подножки, как автобус вдруг тронулся, и хотя деда сопровождали родственники, он все же упал. Скорее всего, у него случилась субдуральная гематома – кровоизлияние внутри черепной коробки. Мой дядя отвез деда домой, и через два дня тот мирно скончался. Он имел возможность жить так, как ему хотелось, и до самого конца пробыл в окружении родных.
На протяжении почти всей истории человечества те немногие, кому удавалось дожить до глубокой старости, жили на закате дней именно так, как Ситарам Гаванде. О стариках заботились члены сложных семейных структур, состоявших из нескольких поколений, при этом три поколения зачастую жили под одной крышей. Даже когда на смену расширенной семье пришла так называемая нуклеарная (в Северной Европе это произошло несколько веков назад), стариков не бросали один на один с их немощами и недугами[7]. Обычно дети покидали дом, как только входили в возраст и создавали собственные семьи. Но один ребенок, как правило, оставался с родителями[8], если они доживали до преклонных лет, – чаще всего это была младшая дочь. Именно такой была судьба поэтессы Эмили Дикинсон[9], которая в середине XIX века жила в городе Амхерст, штат Массачусетс. Так случилось, что отец Эмили умер в семьдесят один год – ей к тому времени было уже за сорок, – а мать прожила еще дольше. Поэтому Эмили с сестрой остались в родительском доме на всю жизнь.