Мединститут - Дмитрий Борисович Соколов 6 стр.

 Гиви Георгиевич, ты это,  Ломоносов медленно отложил инструменты, разогнулся во весь рост и повернулся к заведующему, готовясь принять удар всей грудью.   Ты вот что. Мозги мне Гореваловым сейчас не сношай. Пусть узлы сначала вязать научится! Я ему место указал? Оно его не устраивает. Ну и пусть катится к ебени матери!

 Виктор, ты нэ прав

 Гиви, я сейчас плюну и уйду из операционной

 Товарищи!  раздалось со стороны молчавшего до сих пор анестезиолога. Товарищи хирурги! Больная в наркозе, а вы свару затеяли!

 Всё, продолжаем,  оборвал Ломоносов, отворачиваясь и беря в руку диссектор.  Антон, держи «печёночный». И отсоси мне здесь, кровит, подлюка А вы идите сейчас оба нахй отсюда! Катя!! Анатомический пинцет и длинную лигатуру!!!

Гиви Георгиевич вздохнул и отошёл к своему столукак раз принесли результаты биопсии. Горевалов демонстративно сорвал в таз перчатки и ушёл из операционной. Виктор Иванович ещё некоторое время что-то бормотал себе под нос, но вскоре успокоился, замолчал и целиком переключился на работу.

IX

После разговора в кабинете заведующего оба хирурга разошлись в разные стороны- Гаприндашвили в операционную, Самарцевв учебную комнату, в которой в неизвестности томились студенты.

Аркадий Маркович шёл больничным коридором. Шёл ровным шагом, со всегдашним выражением сильно занятого человека, которому только текучка не позволяет решать самые сложные проблемы хирургии, и никто, раз увидев доцента Самарцева, не стал бы сомневаться в его способностях решить эти проблемы. Однозначность выражения несколько портила чуть заметная гримаса недовольства, слегка углубляющая тень в уголках губ. Самарцев досадовал.

Досадовал на себя, что не удержался в конце разговора с Гиви и смальчишествовал, заявив, что не верит в благополучный исход операции у огнестрела. Ну, выразил бы сомнение, осторожную недоверчивостьнет, в запальчивости чуть не брякнул классическое «этого не может быть, потому, что этого не может быть никогда». Да, после всех ломоносовских художеств на фоне разлитого перитонита, ничего хорошего быть не могло. Но прошли уже шестеро суток, шли седьмые, и все эти 144 часа имело место гладкое послеоперационное течение. Вот и стул, свидетельствующий о полном восстановлении моторики кишечника. Бред какой-то

«Если бы в хирургии уместно было бы делать ставки, как в тотализаторе, я бы проиграл крупную сумму»,  попытался сыронизировать Аркадий Маркович, но и самоирония не помогала. От того, что у больного Рыбакова восстановился спонтанный стул, хотелось скрипеть зубами! Не мог он восстановиться. Там должен был бы быть жесточайший парез кишечника, вздутый живот и прогрессирующая сердечно-лёгочная недостаточность, но вот поди ж ты

«Зайти, посмотреть самому?  мелькнула мысль.  Ещё не хватало. Завтра будет профессорский обход, вот и посмотрим. В конце концов, цыплят по осени считают. Ещё неизвестно ещё всё возможно».

Дав себе слово никогда больше не обнаруживать горячности перед кем бы то ни было, Аркадий Маркович вошёл в учебную комнату, извинился за опоздание, сел на своё место, поздоровался с обеими группами, открыл книжечку преподавателя, начал перекличку. Свои хирурги были все, кроме Булгакова. Он был первым по списку, и очень часто не присутствовал на занятиях.

 У Антона Владимировича что, индивидуальный график?  не удержался доцент от вопроса старосте группы.  Чем он всегда так занят? Может, он вообще прогуливает?

 Он в операционной. Участвует в операции. Только что ушёл, ему нужно больную подавать,  послышалось с разных сторон.

Студенческая взаимовыручка была здесь на высоте. Хоть и приятно было, что все за одного, но Самарцев не мог не выразить недоумения, почему Булгаков вечно участвует в операциях, когда вся остальная группа на месте.

 Такое впечатление, что ваш товарищ торопится просто набить руку. Набить в ущерб основному институтскому курсу! Мы готовим из вас хирургов широкого профиля, а не филиппинских хилеров,  заметил он.  Всё хорошо в меру. Ладно, доктора, сегодня действительно операционный день, и довольно насыщенный. В плановой сегодня резекция желудка с биопсией, холецистэктомия, венэктомия по Бебкоку, два грыжесечения, пилоропластика по Джабулею . Я думаю, что будущим хирургам сейчас стоит последовать за своим товарищем, и, пользуясь случаем, ассистировать, ассистировать и ассистировать. А будущие гинекологи остаются на теоретическую часть. Давайте познакомимся. Берестова Вы? Винниченко Григорьев

В акушерской группе числилось двенадцать человек, все наличествовали. Самарцев, произведя перекличку и аккуратно поставив галочки против каждой фамилии, приступил к занятию. Начал он с того, что ни акушерство, ни гинекология немыслимы без знания смежных клинических дисциплин, в первую очередь основ хирургии. Некоторое время Аркадий Маркович освещал общие вопросы. Это были вопросы обезболивания, асептики, антисептики, топографии, медицинской деонтологии.

Последнее он осветил несколько подробнее. Действительно, этика взаимоотношений в коллективе, отношения старших и младших, коллеги к коллеге, врача с больными и родственникамикраеугольный камень практической хирургии. Почти всё это студенты уже раньше слышали или читали. Самарцев знал, что повторяет азбучные истины, и нисколько не собирался поразить воображение слушателей. Он, как и любой хороший преподаватель, в первую очередь стремился к тому, чтобы обозначить свою систему изложения материала. Ощутив, что система его понята и оценена, что образовался живой нерв между ним и новой группой, Аркадий Маркович перешёл от общего к частному.

 Наибольший интерес из всей хирургии для вас, доктора, представляют особенности дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с острой патологией органов женской половой сферы, причём у женщин в основном детородного возраста. Именно этим мы с вами и будем заниматься. В этом контексте нас интересуют два весьма распространённых заболевания, два хамелеона, два многоликих Янусааппендицит и перитонит. Именно здесь наиболее тесно соприкасаются неотложная хирургия и неотложная гинекология, именно здесь делается наибольшее число диагностических и тактических ошибок, именно с этими вопросами рано или поздно соприкасается любой практикующий врач. Открывайте тетради, записывайте: «Острый аппендицит». Итак, острый аппендицит

Аркадий Маркович был уже достаточно опытным преподавателем, и за годы работы у него выработалась привычка читать лекции автоматически. Мозг его, вернее, основная часть сознания, в эти часы бывала свободна, и доцент мог параллельно либо обдумывать что-то постороннее к теме лекции, либо скрытно изучать свою аудиторию. Среди сегодняшних гинекологов преобладали, естественно, девушки. Четверо ребят, отсиживающихся за дальним концом стола, показались ему бледными, невзрачными, не заслуживающими внимания. Да и основная масса слушательниц производила впечатление среднестатистическое, как в плане умственных способностей, так и внешних данных. Несколько больше притягивали взгляд только две студентки, первые по списку- Берестова и Винниченко. Это были симпатичные шатенкиБерестова чуть светлее, Винниченкотемнее. Обеим было лет 22-23. Ограничившись этим наблюдением, Аркадий Маркович закончил с вопросами патогенеза острого аппендицита, перешёл к клинической картине.

 Существует шесть классических вариантов течения заболевания. В зависимости от места расположения аппендикса, а оно весьма вариабельно, возможны тазовая форма, подпечёночная, ретроцекальная или забрюшинная. Не стоит забывать и о situs viscerum inversus, когда имеет место парадоксальное расположение непарных органов, и слепая кишка вместе с её куполом может быть расположена слева

Что-то снова больно укололо в висок. Самарцев слегка поморщился. Из головы всё не шёл этот проклятый огнестрел. Ведь неделю назад, когда из Зуйковки привезли этого Рыбакова, должен был дежурить он сам, и уже стоял в графике. Если бы жена не уговорила тогда идти на день рождения Элеоноры Андреевны! Зачем послушался? Какая возможность была отличиться, прооперировать! Огнестрельные ранениякакая грозная, какая волнующая тема!

За двадцать лет работы Аркадию Марковичу доводилось только дважды иметь с ними дело. А чаще, в мирное времяоткуда им взяться? И вот такая возможность упущена, теперь снова жди десять лет! Как бы это пригодилось для будущей докторской! Можно было бы написать статейку в журнал! Да и вообще, можно было бы высоко держать голову на всяких съездах и Обществах, даже перед академиками, перед старикамиветеранами Петровским, Кузиным, Стручковым, бывшими армейскими и фронтовыми хирургами Великой Отечественной!

Самарцев подавил вздох глубокого разочарования, кашлянул. Добро ещё, больной достался бы Гиви, или Пашкову, или кому угодно, тому, кто сделал бы всё, как положено по современным взглядам. А Лом, этот грубиян и мужлан, чуть-чуть ведь не зарезал больного! Ну какая поразительная везучесть, всё как с гуся вода!

«Завтра профессорский обход. Тихомиров отсутствовал тогда и ничего про больного не знает. Если бы и он занял завтра принципиальную позицию, раскритиковал бы эту авантюристическую методику, дал бы как следует по рукам, чтоб никому неповадно было Да ведь попробуй предугадай реакцию старика. Может ведь и похвалить Лома при всех, даже пожать рукус него станетсяНо ведь это ненормальнодва разных мнения на кафедре. Поговорить с ним предварительно? Нет, можно только хуже сделать. Старик мнителен и злопамятен, тогда точно при всех возьмёт и меня же раскритикует»

 Аппендикулярный инфильтрат может быть двух типов: рыхлый и плотный. В первом случае оправдана тупая препаровка образования и восстановление анатомических взаимоотношений с типичной аппендэктомией. Во втором случае какие-либо манипуляции с конгломератом в брюшной полости противопоказаны. Следует произвести его изоляцию салфетками с мазью Вишневского

Группа прилежно водила ручками по тетрадям, записывая лекцию. Гинекологи в свою очередь изучали нового преподавателя. Обычно всё становилось ясно в первые пятнадцать минут. За пять лет учёбы, оставив за плечами около 40 кафедр, студенты повстречались уже с целым паноптикумом преподавателей.

Были среди них и эйфоричные старички- добрячки, умиляющиеся перед любой аудиторией и ставящие зачёт- автомат даже тем, кто ни разу не показался на их семинарах. Были и суровые самодуры, которым безумно нравилось тиранить студентов, доводя буквально до слёз. Встречались и совсем молодые аспиранты, сами вчерашние студенты. Тем ещё неловко было вещать ex cafedra, поэтому те впадали либо в чрезмерную фамильярность, либо в беспредельный официоз.

Самарцев же попал в немногочисленную золотую середину «нормальных препов». Он не страдал экстремальным возрастом, обладал интересной манерой изложения, сопровождаемой отточенными мимикой и жестами, умел и требовать, умел и прощать. Гинекологи, настроившиеся уже на «дяди Витину халяву», понемногу набирали тонусзаинтересовать Аркадий Маркович умел. Несколько раз в дверь уже заглядывал Сергей Петрович Матюшиночевидно, у дочки были готовы анализы. Доцент незаметно взглянул на часы11.30, нужно прерываться.

 Вот, в кратких терминах, наш друг аппендицит,  позволил он себе несколько оживить обстановку.  Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, лечения изложены в литературе достаточно хорошо, и кто интересуется, может прочитать учебники и монографии. Особенно рекомендую Дихтярь, «Острый аппендицит у женщин». А сейчас, прежде чем прерваться на обедон сделал паузу и посмотрел на группу поверх очков,  проверим теорию практикой. Тут как раз тематическая больная, девушка 17 лет с приступообразными болями в животе. Сейчас мы её все вместе посмотрим и поставим диагноз. Будьте добрыон заглянул в книжечку, ища фамилию сидящего у дверей студента.

 Ласкович,  услужливо подсказали ему.

Будьте добры, доктор Ласкович, позовите сюда пациентку. А отец пусть пока подождёт за дверью. Я его сам приглашу.

В кабинет вошла хорошо одетая молодая девушка. Австрийские сапоги необыкновенного рыжего цвета сразу же заставили учащённо забиться сердца всех восьми студенток. Сапоги были что надо, фирменные, и в К достать такие было никому из них не под силу. Даже общепризнанной моднице Гале Винниченко, у которой тётка работала в Центральном универмагеникакой напряжёнки со шматьём.

Девушка, увидев такое обилие белых халатов, растерялась и оправила замшевый жакетик.

 Не стесняйся, Оля, это субординаторы,  приободрил её Самарцев. Анализы готовы? Давай, клади сюда, а сама садись вон на ту кушетку. Побеседуем. Итак, расскажи нам, что тебя сейчас беспокоит?

 Болит вот здесь,  Оля вполне овладела собой и даже была рада вниманию стольких врачей.  И тошнит. Ещё температура.

 Боль постоянная или приступами?

 Сейчас постоянная.

 А началось откуда?

 Вот отсюда.

 И как давно?

 Под утро

Гинекологи оживились и задвигались, смотря на пациентку и на доцента с нарастающим вниманием. Сапоги были забыты. Самарцев задал ещё несколько вопросов, вышел из-за стола и попросил больную лечь.

 Сейчас, доктора, перейдём к осмотру,  он придвинул стул и сел рядом.  Подходите все сюда. Итак, начнём с исследования пульса. 100 ударов в минутутахикардия. Язык на улицу обложен. А теперь перейдём к пальпации живота. Так, здесь больно? А здесь? Здесь больно. И здесь. А ну, на бочок, лицом к стеночке Тянет?

Самарцев умело пропальпировал больную своими длинными чуткими пальцами, повернул на левый бок, ещё пропальпировал. Группа стояла вокруг кушетки не дыша. Все жадно следили за ходом диагностического процесса. Он был интересен. Конечно, не столь интересен, как на кафедре внутренних болезней, где постоянно ставятся умные и головокружительные диагнозы, где преподаватель, сидящий у постели больного и задающий неспешные вопросы, уподобляется Шерлоку Холмсу, из своего кресла распутывающему тайну пляшущих человечков. Это бывало блестяще и поучительно, особенно, если обнаруживалось, что предыдущий диагноз районной поликлиники в корне неверен, лечение «непатогенично», и больного нужно не «закалывать» реопирином, а «сажать» на гормоны.

Здесь же было другое. Для постановки диагноза в неотложной хирургии не требовалось чрезмерно развитого клинического мышления, эрудиции и безупречного владения физикальными методами обследования, да и сам диагноз «острый аппендицит» не относился к сложным и редким. Но постановка такого диагноза означала, что эту благополучную девочку, которая уже вызывала симпатии всех студентов, сейчас разденут, положат на операционный стол, и острый скальпель вопьётся в её аккуратный животик. Это было захватывающе и много интереснее терапии.

 Спасибо, Оля,  Самарцев встал, открыл кран и начал мыть руки.  Доктора, если кто-нибудь хочет сам посмотреть, пожалуйста. Что, нет желающих? Тогда Оля, подожди, пожалуйста, с папой за дверью. Я приглашу вас через три минуты. Ну?  обратился он к присутствующим, как только больная вышла.  Вот её анализы, вот запись гинеколога, вот УЗИ. Берестова, ваш диагноз?

 Острый аппендицит,  неуверенно ответила Надя.  Во всяком случае, нельзя исключить

 Винниченко? Ласкович? Ещё, ещё мнения? Представьте, что вы один, вокруг тайга, посоветоваться не с кем,  подзадорил Аркадий Маркович.  Страшно? Что ж, НадеждаКонстантиновна права. У больной действительно острый аппендицит, и девочку придётся срочно оперировать. А сейчасполучасовой перерыв. Можете сходить в буфет, подкрепиться. В 12.30 встречаемся здесь. Вопросы?

 Аркадий Маркович,  волнуясь, спросила Винниченко,  вы будете оперировать?

 Скорее всего. Но об этом поговорим через тридцать минут. А сейчас можете быть свободны.

Студенты, до предела возбуждённые только что увиденным, повалили к выходу, делясь впечатлениями.

 Ну, как он тебе?  шёпотом спросила Винниченко.

 Ничего мужик,  одобрительно отозвалась Берестова.  Лихо диагноз поставил. Только глаза печальные.

X