Даже если у Вас высокий общий холестерин, но количество «полезной» его фракции тоже высокое, в результате чего коэффициент атерогенности находится в пределах нормы, Вам просто нужен контроль состояния и срочно снижать холестерин нет надобности. В то же время, такая ситуация может говорить об одном из следующих вариантов:
Первый организму приходится «латать» повреждения сосудов и нужно устранить фактор, их вызывающий;
Второй имеется застой желчи, несвоевременное опорожнение желчного пузыря, изменение состава желчи;
Третий снижение функции щитовидной железы или снижения превращения тиреоидных гормонов в активную форму в тканях (тканевой гипотиреоз);
Четвёртый имеется резистентность к инсулину (особенно часто при этом повышен уровень триглицеридов);
Пятый дефицит ряда витаминов.
Сейчас часто бывает так, что в одном больном сочетается сразу же несколько причин.
Существуют случаи, когда уровни общего холестерина, «вредных» фракций и коэффициента атерогенности у больного высоки, но патологий сердечных, церебральных (сосудов мозга) и других сосудов не развивается. Также есть случаи, когда коэффициент атерогенности в норме, холестерин в норме, но у больного уже был инфаркт или инсульт. Как такое может быть? Чтобы ответить на этот вопрос, нам с Вами необходимо познакомиться с одним важным процессом, а также с результатом его неэффективности в организме больного.
Случалось ли Вам задумываться над тем:
Почему уровень холестерина чаще повышается с возрастом?
Почему формирование бляшек на сосудах также коррелирует с возрастом?
Почему у двух больных с одинаковыми уровнями холестерина может быть разная степень его прилипания к сосудистой стенке?
Постараюсь ответить Вам на эти вопросы без «воды» и обтекаемых формулировок.
Откуда взялась идея снижать холестерин?
В 1913 году группа русских учёных во главе с молодым физиологом из Санкт-Петербурга Н. А. Аничковым проводила эксперименты на кроликах, активно скармливая им пищу животного происхождения.
На такой диете растительноядные длинноухие бедолаги прожили меньше положенного, а вскрытие показало, что причиной гибели животных явилась закупорка сосудов, питающих сердце. Отложения на стенках коронарных артерий содержали сгустки жира, холестерина и солей кальция, напоминающие атеросклеротические повреждения сосудов человека. Эти опыты легли в основу «холестериновой» теории, согласно которой, главная причина образования атеросклеротических бляшек это проникновение холестерина в стенку сосуда. Данная теория завладела умами мировой общественности и породила весьма долгоиграющую и совсем не добрую сказку, до сих пор продолжающую кочевать из одного учебника в другой и даже породившую целый раздел фармакологии. Тот факт, что сравнивались при этом растительноядные на все 100 % кролики и всеядный человек (а значит сравнение было заведомо некорректным) никого не смутил. Было это случайным упущением или сознательной ошибкой, мы уже не узнаем. Но в любом случае, порождённая некорректным сравнением и базирующаяся на ошибочных выводах теория стала укореняться. В какой-то мере, в этом направлении всех подтолкнула медицинская система США. Главным толчком к изучению атеросклероза и холестерина в контексте атеросклероза послужили наблюдения врачей, сделанные во время войны между США и Кореей в 1950-х годах. У половины 20-летних погибших американских солдат при вскрытии был обнаружен атеросклероз коронарных артерий (артерий, питающих сердце). У некоторых из них просвет сосудов был сужен на 50 и более процентов. После того, как были опубликованы материалы, основанные на этих патологоанатомических исследованиях, в США началась настоящая истерия по холестерину. В 1988 году была создана и продолжает щедро финансироваться общенациональная программа США по борьбе с атеросклерозом. Программа включает в себя исследования по биохимии холестерина и по созданию диеты с исключением из пищи жиров, углеводов, соли и холестерина. Стоит ли говорить, что это приводит мало к чему хорошему.
Жителям США начали объяснять пользу продуктов, не содержащих холестерина. Даже на бутылках с минеральной водой стали писать: «Не содержит холестерина». Про растительные масла и говорить не приходится. Было разработано множество диет и диетических продуктов без холестерина, а также лекарств, снижающих концентрацию холестерина в крови. Стремление к бесхолестериновому питанию в США стало почти национальной идеей. Оттуда эта идея начала распространяться в другие страны, подогреваемая фармацевтическими компаниями, производящими лекарственные препараты для снижения уровня холестерина статины.
Несмотря на то, что прямая связь между количеством холестерина в пище и его концентрацией в крови никогда не была доказана (напротив, неоднократно доказано, что холестерин из пищи и холестерин, накапливающийся в атеросклеротических бляшках, два совершенно разных холестерина), пропаганда продуктов без холестерина продолжает своё дело, уводя людей от истинных причин проблемы. Не мешают этой пропаганде и данные экспериментов на здоровых добровольцах, которые в течение нескольких месяцев употребляли большие дозы холестерина. Ни у одного из них не было отмечено повышения уровня холестерина в крови и признаков атеросклероза).
Также хорошо известно и широкое распространение атеросклероза в ряде развивающихся стран, население которых недоедает или даже голодает. При голодании, неполноценной, низкобелковой диете в сочетании с физическими перегрузками и эмоциональным перенапряжением атеросклероз развивается чрезвычайно быстро. Это было известно и до того, как по миру начала своё шествие холестеринофобия по результатам вскрытия тысяч трупов узников фашистских концлагерей. Даже у молодых заключённых, истощённых и не получавших несколько лет с пищей холестерина, регистрировался атеросклероз в тяжёлой форме. Но для бытующей ошибочной парадигмы и коммерчески выгодной холестеринофобии эти факты неудобны, поэтому массовой огласки им, как правило, не придают.
Для того, чтобы понять откуда берутся такие явления, нужно иметь представление о том, какие причины лежат в основе повышения холестерина в крови, а также о причинах возникновения и развития атеросклероза, а затем правильно проложить причинно-следственную связь. В этом, надеюсь, Вам поможет данная книга.
Глава 2. Гомоцистеин
Среди факторов, повреждающих стенки сосудов, в последнее время в научном сообществе особый акцент делается на гомоцистеин. В 1995 году научный мир потрясло известие о том, что учёные открыли «новый холестерин». И хотя это соединение впервые описали ещё в 1932 году, а гомоцистеиновая теория атеросклероза возникла еще в 1969 году, до недавнего времени о гомоцистеине практически не говорили. Однако сегодня трудно найти авторитетное медицинское издание, которое бы не обсуждало важнейшую роль нарушений его метаболизма в развитии сердечно-сосудистых и ряда других заболеваний.
Kilmer S. McCully, Robert B. Wilson. (1975). Homocysteine theory of arteriosclerosis. Atherosclerosis. 22, 215227;
Чаллем Дж. и Долби В. (1999). Гомоцистеин: новый «холестерол». Изд-во «Крон-Пресс»;
Баранова Е. И., Большакова О. О. (2004). Клиническое значение гомоцистеинемии (обзор литературы). Артериальная гипертензия. 10.
В нашем организме постоянно происходит процесс, который носит название метилирование. От эффективности и состоятельности данного процесса зависит очень многое. Упрощённо это присоединение метильной (-СН-3-) группы к чему-либо. Отсоединение этой группы от чего-либо, называется деметилированием. С пищей к нам постоянно поступает аминокислота метионин один из главных донаторов метильных групп. При помощи специальных ферментов, организм отщепляет от него метильные группы и присоединяет туда, где они нужнее всего. Путём метилирования происходит обезвреживание многих экзогенных (попадающих извне) и эндогенных (образующихся внутри организма) токсинов. Также от состоятельного метилирования зависит своевременная переработка гистамина, дофамина, стабильность настроения и многое другое. Но это уже другие истории, нас сейчас интересует именно атеросклеротический процесс. Максимально упрощённо это выглядит так.
В процессе метилирования от молекул метионина отщепились метильные группы и молекулы метионина превратились в промежуточное соединение молекулы гомоцистеина. Гомоцистеин это невероятно токсичное для клеток нашего организма вещество эндогенный сильный цитотоксин. Относится к типу очень коварных ядов-аналогов важных веществ. По своему строению он очень похож на сильнейший антиоксидант аминокислоту цистеин (используемую в медицине даже для защиты от радиации). Всего на одну группу СН2 его молекула длиннее цистеина, но имеет абсолютно другие свойства. Гомоцистеин, из-за ошибочного распознавания рецепторами, взаимодействует с ферментами вместо цистеина (и, естественно не выполняет необходимые функции цистеина по защите клеток от свободных радикалов). Клетка сосуда уверена, что она надёжно защищена цистеином, и не требует больше себе сильных антиоксидантов. Вот тут-то на неё и набрасываются всяческие свободные радикалы, и грызут клетку, как хотят. К тому же и сам гомоцистеин способен её значительно повреждать. Главное негативное действие гомоцистеина заключается в том, что он, обладая цитотоксичностью, поражает внутреннюю стенку артерий интиму, покрытую эндотелием. Образуются разрывы эндотелия, которые организм пытается чем-то заживить. Вот тогда он и использует для этого холестерин и другие жирные субстанции. Даже очень маленькие количества гомоцистеина могут оказывать достаточно сильное поражающее действие на сосуды. Концентрация этого вещества в крови в 1000 раз меньше, чем концентрация холестерина. При этом повышение его уровня всего на 2030 % может вызвать весьма тяжёлые последствия.
DAngelo A. and Selhub J. (1997). Homocysteine and thrombotic disease. Blood. 1, 1-11;
Добронравов В. А., Голубев Р. В. (2004). Гипергомоцистеинемия фактор риска сердечно-сосудистых поражений у диализных больных и в общей популяции. Нефрология. 8, 4449;
Особенно опасен этот процесс для сердца и сосудистой стенки эндотелия. Вызывая повреждения в эндотелии сосудов, гомоцистеин «выключает» важный фермент эндотелиальную NO-синтазу (фермент, производящий NO оксид азота), что приводит к стойкому сужению просвета сосуда. Длительное повреждение сосудистой стенки молекулами гомоцистеина приводит к воспалению и к появлению микроязв на выстилке сосуда.
В результате этого к ней начинают приклеиваться форменные элементы крови, особенно тромбоциты и лимфоциты (из-за миграции к очагу воспаления). Соли кальция тоже не заставляют себя долго ждать, они нередко откладываются там, где есть воспаление.
Даже если кровяных пластинок тромбоцитов в крови мало, они всё равно честно выполняют свои функции и заклеивают повреждения, т. к. нарушение целостности эндотелия воспринимается специальными рецепторами организма как нарушение целостности сосуда и, соответственно, идёт сигнал о необходимости остановки кровотечения (которого в сущности нет). Если в крови есть излишки холестерина, он тоже устремляется туда, чтобы как лейкопластырь залатать повреждение. Если таковых излишков нет, то они легко могут появиться печень начнёт производить холестерин с избытком это защитная реакция организма!
Через специальные рецепторы и сигнальные белки, печени будет подаваться команда о том, что нужно произвести много холестерина. Причём, для выполнения функции лейкопластыря больше подходят атерогенные «вредные» фракции холестерина. Они лучше налипают на сосуды и их производство у организма не ограничено, т. к. насыщенные жирные кислоты способны производиться даже из углеводов, а производство ненасыщенных существенно затруднено и могут только поступать извне с пищей.
В результате именно «вредные» фракции и будут производится наряду с повышением холестерина общего. Это важный механизм формирования церебрального, коронарного и прочего атеросклероза, эндартериита (он же облитерирующий тромбангиит), тромбофлебитов. Гомоцистеиновые повреждения постепенно расходуют все антиоксиданты, вызывая ещё больший оксидативный стресс в сосудистых клетках (а значит и новые повреждения, ведущие к воспалению). А в местах холестериновых заплаток это приводит к перекисному окислению ещё и холестерина. И всё это в условиях периодических спазмов сосудов из-за повреждения NO синтаз и снижения производства важнейшего для сосудов вещества оксида (окиси) азота (молекула NO). NO является одной из главных расширяющих просвет сосуда молекул. За открытие этой молекулы в конце 20-го века учёные даже получили Нобелевскую премию. Устраняя спазмы артерий, NO обеспечивает адекватное снабжение внутренних органов кровью, нормализует кровоток. А значит помогает клеткам тканей снабжаться питательными веществами и кислородом. Кроме того, именно NO препятствует адгезии (прикреплению) тромбоцитов к стенке сосуда, являясь важным компонентом, препятствующим формированию тромбов. Понятно, что снижение производства NO из-за повышения уровня гомоцистеина, ни к чему хорошему не приведёт. Кстати, донатором NO является известный всем страдающим стенокардией препарат нитроглицерин. Расширяя коронарные (снабжающие сердечную мышцу), сосуды, он восстанавливает баланс между потребностью миокарда в кислороде и притоком крови (и кислорода, который в ней содержится) к клеткам сердца.
В норме, без патологии, процесс метилирования протекает так: метионин отдаёт свои метильные группы (в процессе этого к нему присоединяется аденозин и он становится S-аденозилметионином, который является универсальным детоксикантом). Затем S-аденозилметионин превращается в гомоцистеин и, либо под действием ферментов, зависящих от витамина B6, превращается в цистеин (лишняя CH-2-) присоединяется к аминокислоте серин. Либо под действием фолиевой кислоты (а именно, её активной формы 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты) и цианокобаламина (а именно его активных коферментных форм дибенкозида и метилкобаламина) превращается снова в метионин, способный осуществлять новый цикл детоксикации либо идти на синтез белка мышц, других тканей, креатина. Этот процесс превращения гомоцистеина снова в метионин, носит название реметилирование.
При этом, когда образование нормального цистеина (не промежуточного гомо-) из метионина снижено, то снижен бывает и фосфолипидный синтез в печени, что также повышает атерогенность (именно фосфолипиды позволяют синтезировать достаточное количество ЛПВП («полезного» холестерина) и тем самым снижать атерогенность липидов.
Повышение в крови гомоцистеина может возникать из-за врождённых, генетически обусловленных аномалий, называемых полиморфизмами генов фолатного цикла. При этом затруднено превращение витаминов B12 и фолиевой кислоты в их активные формы.
Точно такое же повышение уровня гомоцистеина возникает при банальном длительном и сильном дефиците витаминов B6, B12 и фолиевой кислоты (в любом возрасте). Реже при дефиците витамина B2. Также происходит это и с возрастом, т. к. запасы данных витаминов, а главное их превращение в высокоактивные коферментные формы, снижаются, а запасы метионина, способного к реакциям, в печени с годами накапливаются. Это приводит к тому, что происходит повреждение сосудов, а уже затем возникает атеросклероз. Более того, вся передовая и истинно научная кардиология уже давным-давно уделяет самое пристальное внимание не столько уровню холестерина и его фракций в крови, сколько уровню гомоцистеина.
Самым главным фактором риска инфаркта считается именно повышенный гомоцистеин. Атеросклероз может развиваться как следствие повышенного гомоцистеина. Повышение холестерина в этом случае лишь следствие, при помощи которого, организм пытается справиться с проблемой «залатать» повреждённые сосуды. Гомоцистеин при этом выступает главным виновником проблемы и прародителем её осложнений. Недостаток активных форм витаминов B6, B12 и фолиевой кислоты, она же вит. B9 это самая частая причина повышения уровня гомоцистеина.
Можно долго и упорно бороться со следствием и пытаться снижать холестерин лекарствами группы статинов (которые даже при снижении уровня холестерина в крови не дают достоверного снижения риска инфарктов, ведь причина не устраняется, налипать на повреждённые сосуды может не только холестерин); можно иметь катастрофические последствия гомоцистеинового поражения сосудов в виде инфарктов, тромбозов и ишемических инсультов; можно принимать массу лекарств, снижающих свёртываемость крови. А можно устранить причину (что не отменяет надобности принимать разжижающие кровь лекарства на первых порах). Но нужно понимать, что даже при нормальной или слегка сниженной свёртываемости крови, наличие больших количеств гомоцистеина в ней приводит к тромбозам из-за повреждения сосудов. Если же и свёртываемость крови является повышенной, то риск катастрофы возрастает в десятки раз. Тем не менее, снижать свёртываемость не панацея, а лишь временное снижение вероятности такой катастрофы.