Хуже, однако, когда острота зрения меньше нормы. Это может быть 0,50,6, то есть читается пятая или шестая строка таблицы. А может быть и совсем мало0,10,2, то есть человек способен разобрать только первую и вторую строку. Но и это не предел. Бывает понижение зрения настолько выраженное, что человек не может видеть и первой строки. Тогда он приближается к таблице, и по расстоянию, с которого становится видна первая строка, определяют остроту зрения0,08, 0,05, 0,03 или даже 0,01. Когда и это становится недоступным, речь уже идет о счете пальцев у лицаэто совсем низкое, остаточное зрение.
Надо сказать, что острота зренияфункция довольно сложная и зависит от многих факторов. В первую очередь, конечно, от строения оптической системы глаза и состояния сетчатки. И если первый фактор стабилен, то второй может меняться в довольно широких физиологических границах. Функция сетчатки находится в зависимости от общего состояния организма (например, ее может значительно нарушать утомление), от характера нервной деятельности (известны случаи истерической слепоты), от эффективности кровотока в глазу (резкая ишемия сетчатки может привести к полной потере зрения), уровня освещенности и ряда других моментов. Это значит, что острота зрения у каждого человека может колебаться в определенных пределах в зависимости от обстоятельств. И колебания эти могут достигать 12 строк таблицы.
Важным физиологическим показателем является поле зрения, то есть та часть окружающего нас пространства, которую воспринимает неподвижный глаз. И пусть объекты на периферии поля зрения воспринимаются глазом нечетко, размыто, само их появление или движение позволяет человеку лучше ориентироваться в окружающей обстановке. Люди, у которых вследствие заболеваний сетчатки поле зрения сужается, очень страдают.
Приведу в качестве примера случай из собственной практики. Ко мне на прием попал мужчина лет 3537 с высокой близорукостью. У него по результатам объективного обследования была установлена близорукость в 32,0 Д (представьте себе, бывает и такое!). Конечно, сетчатка была сильно растянутой и деформированной, и видимая зона пространства стала очень узкой, ну буквально такой, как если смотреть через полую трубку. Это и называется «трубочная острота зрения». Чтобы увидеть что-либо чуть в стороне от прямого направления взгляда, этому пациенту нужно было поворачивать глаза и голову. Представьте, как ему ходить по улице? Как переходить дорогу? Как вообще ориентироваться в мире?
Большое значение в функционировании органа зрения имеет также мышечный аппарат, который обеспечивает подвижность глаз.
Следует отметить, что четкое зрение достигается только в том случае, когда объект восприятия проецируется на область желтого пятна и особенно центральной его ямки. Именно здесь в основном сконцентрированы колбочки, которых, как вы помните, намного меньше, чем палочек. Но эта область очень мала, примерно в 100 раз меньше целого поля зрения, фиксируемого глазом. Очевидно, что она захватывает не весь объект зрения целиком, а только его часть. Чтобы охватить весь объект, глазу приходится совершать движения, «подставляя» части объекта под зону, которая видит лучше всего. Во время зрительного акта глаза все время совершают мелкие движения в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Их цельсовместить воспринимаемый глазом объект с зоной наилучшего видения. А обеспечивает этот процесс глазодвигательный аппарат. Нужно сказать, что мышцы глаза являются самыми быстродействующими во всем организме, а их нервные центры работают исключительно четко.
Есть еще один интересный феномен, о котором мне хочется вам рассказать. На сетчатке, столь богатой нервными элементами, имеется место, где вообще отсутствуют воспринимающие свет рецепторы, и значит, в этом месте зрения нет вовсе. Это местообласть выхода зрительного нерва, который собирает нервные волокна от всех рецепторов и уносит информацию за пределы глазав мозг. И место это называется «слепое пятно». В наличии его вы можете убедиться сами с помощью рис. 3.
Рис. 3. Тест Мариотта для нахождения слепого пятна
Если вы будете смотреть на рис. 3 двумя глазами, то увидите слева крест, а справачерный диск. Теперь закройте левый глаз и фиксируйте правым глазом крест, затем начинайте приближать рисунок к глазам. И на расстоянии около 20 см вы заметите, что черный диск исчезает из поля вашего зрения, перестает быть видимым. Это как раз и есть проявление феномена слепого пятна.
Я рассказала вам совсем немного о строении и функции органа зрения. Однако мы уже смело можем сказать, что зрение принадлежит к числу сложнейших и интереснейших явлений природы. Изучением этого процесса, его тончайших механизмов заняты сотни исследователей во множестве научных лабораторий мира. Они используют весь арсенал методического и аппаратурного оснащения современной науки. Много интересного дала, например, электрофизиология, объектом которой служат биотоки сетчатки.
Очень любопытны, с моей точки зрения, экспериментальные исследования микродвижений глаз. Они подтверждают факт, что наши глаза никогда не находятся в покое, постоянно совершая очень мелкие, но целенаправленные движения. В свое время меня и моих коллег поразили первые опубликованные результаты исследований движений глаз при рассматривании различных объектов, когда к глазу крепился специальный маленький датчик и движения его записывались на соединенном с ним приборе. Представьте себе, что при фиксировании глазами портрета человека основные движения совершаются в области глаз объекта и его губ. Здесь уже четко прослеживается связь зрительного восприятия с тонкими психическими процессами.
Теперь, оценив всю сложность и важность механизма зрительного восприятия, мы понимаем, почему природа позаботилась спрятать глазное яблоко в глубине орбитыкостного образования в черепе. Да еще и расположила его на мягкой жировой подушке. Конечно, чтобы обеспечить максимальную защиту от внешних воздействий. К сожалению, это не исключает полностью возможности травмирования органа зрения механическими, химическими и термическими (ожог, отморожение) факторами. Поэтому так остро стоит вопрос глазного травматизма на производстве. Да и в быту это случается не так уж редко.
Чтобы воспринимать объекты внешнего мира, которые отличаются разной формой, величиной и удаленностью, орган зрения должен иметь систему, позволяющую регулировать этот процесс, обеспечивая попадание световых лучей от каждого объекта именно на сетчатку. Этой цели служит оптический аппарат глаза, основными элементами которого являются роговица (прозрачная оболочка, через которую просвечивает радужка, придающая нашим глазам тот или иной цвет) и хрусталик (прозрачная линза, расположенная позади радужной оболочки). Радужная оболочка имеет достаточно сложное строение (рис. 4) и выполняет важные функции. Одной из них является регуляция ширины зрачка, пропускающего свет в глубь глазного яблока. Интересно, что строение радужной оболочки очень важно для диагностики некоторых общих заболеваний организма, чему посвящено отдельное направление в науке и медицинской практикеиридодиагностика.
Рис. 4. Анатомическое строение радужной оболочки:
1 лакуны (крипты); 2 ресничная зона радужки; 3 контракционные борозды; 4 зрачковая пигментная кайма; 5 зрачковая зона радужки
Оптика глаза достаточно мощная, имеет преломляющую силу в пределах 52,071,0 Д, в среднем 60,0 Д (сравните: обычное увеличительное стекло имеет силу от 8 до 20 диоптрий). Для возможности управления всем этим сложным оптическим аппаратом в процессе зрения на различных расстояниях существует механизм аккомодации (приспособления).
Аккомодацияэто сложный процесс, в который вовлечены цилиарная мышца (маленькая гладкая круговая мышца, расположенная в области радужной оболочки), хрусталик и соединяющие их связки. Цилиарная мышца состоит из гладких мышечных волокон, а следовательно, сокращается только под влиянием специальных импульсов, но не по нашему желанию. И что интереснопри таких маленьких размерах мышца эта имеет сложное строение: в ней есть пучки волокон, идущие в трех различных направлениях (циркулярном, меридиональном и радиальном).
Мы имеем два глаза, но дают они нам одно изображение, причем объемное, стереоскопическое. Этим мы обязаны аппарату бинокулярного зрения. Для его осуществления в обоих глазах работают шесть пар наружных мышц, двигающих глазные яблоки в различных направлениях, но синхронно. Если этот процесс нарушается, имеет место косоглазие, при котором каждый глаз видит свое изображение и слияние их невозможно.
Надо сказать также, что для здоровья органа зрения большое значение имеет движение внутриглазной жидкости, которая омывает внутренние среды глаза и питает хрусталик и роговицу, не имеющие своего кровоснабжения. Очень важен состав внутриглазной жидкости, содержание в ней витаминов и минераловгде иначе брать столь необходимые для поддержания прозрачности роговицы и хрусталика вещества? И при этом нужно помнить, что оптимальный минеральный состав внутриглазной жидкости возможен только при сохранении водно-солевого баланса во всем организме. При чрезмерно обильном потоотделении или избыточном диурезе (мочеиспускании) уменьшается степень гидратации (увлажнения) глаз, и это может служить причиной развития катаракты или глаукомы.
Огромное значение имеет кровоснабжение глаза и внутриглазное кровообращение. Система кровоснабжения глаза теснейшим образом связана с системой мозгового кровообращенияобе исходят из внутренней сонной артерии. Важен ток крови в артериях, венах и капиллярах глазного яблока, а также качество ее, степень насыщения питательными веществами и кислородом. Как и мозг, глаз может выдержать коллапс (остановку) кровотока всего несколько минут, после чего теряет навсегда свои важнейшие функции. Очень важно сохранение нормального кровотока в области сетчатки и особенно микроциркуляция (ток крови по самым тонким сосудамкапиллярам) в области желтого пятна.
Для сохранения нормального функционального состояния переднего отрезка глаза, подверженного непосредственному воздействию внешней среды, имеется специальный аппарат выработки и движения слезной жидкости. Надо заметить, что слезаэто не просто жидкость, омывающая глаз. Слеза имеет в своем составе многие вещества, требующиеся для поддержания в здоровом состоянии слизистой оболочки глаза, в том числе и минеральные соли. Об этом мы еще будем говорить. Сейчас же запомним, что слезная жидкостьэто продукт слезной железы, и состав ее во многом зависит от общего состояния водно-солевого равновесия в организме.
Таким образом, даже самый поверхностный обзор анатомии и физиологии органа зрения показывает исключительную сложность и многогранность этой структуры, которую правильнее называть зрительной системой.
И еще один вывод мы можем сделать: глаз ни в коем случае нельзя рассматривать в отдельности от всего организма. Только в едином комплексе с общими оздоравливающими процедурами и мероприятиями мы можем получить положительные результаты как в профилактике, так и в лечении глазных заболеваний.
Понятно, что обследование такого сложного устройства, как орган зрения, представляет длительный и весьма трудоемкий процесс. Однако объем обследования зависит от задач, которые стоят перед офтальмологом при обращении к нему пациента.
Сейчас я хотела бы рассказать, с чем сталкивается человек, который пришел на прием к врачу-офтальмологу в обычной поликлинике. Если у пациента есть жалобы, то обследование будет построено по схеме, соответствующей диагностике именно этого заболевания. А если жалоб нет и это просто профилактический осмотр? В этом случае врач, прежде всего, проверит ваши глаза визуально, то есть внимательно посмотрит на них без всяких инструментов. При этом могут быть заметны выраженные изменения в переднем отделе глаза. Иногда даже при таком осмотре может быть определена катаракта, потому что белая пленка закрывает зрачок, и это видно невооруженным глазом. Но, правда, у такого человека явно будут жалобы, да и вряд ли он сможет прийти на прием сам, разве что у него закрыт катарактой только один глаз.
Следующим шагом является проверка зрения. При этом вполне достаточно обычной таблицы с буквами или кольцами на бумажном носителе, дополнительно освещенной встроенным осветителем. Не удивляйтесь, если вам покажут знаки на светящейся изнутри поверхностиэто более современные, так называемые транспарантные, устройства для проверки зрения. Однако конечный результат не зависит от применяемого прибора. При нормальной остроте зрения человек с расстояния 5 м обычно разбирает все буквы или кольца во всех строчках таблицы. Если же зрение неполное, то оно будет характеризоваться количеством прочитанных строк. Если прочтены 5 строк, зрение равно 0,5 (так принято обозначать), 3 строки соответствуют 0,3, одна строкаэто 0,1. А если и первая строка с самыми большими буквами не видна, что тогда? Тогда пациента потихоньку, по 1 метру, как я уже говорила, подводят к таблице. И по расстоянию, с которого становится видна первая строка, определяют остроту зрения уже в сотых долях (0,05; 0,02 и т. д.). Острота зрения измеряется для каждого глаза отдельно.
При неполной остроте зрения врач сразу же пытается определить, что кроется за этим нарушением. Для этого к каждому глазу приставляются линзы из набора пробных очковых стекол, который есть в каждом глазном кабинете. Вначале обычно приставляют плюсовые линзы, а потом, если они зрения не улучшают, минусовые. Хорошо, если приставление линз улучшает зрение. Тогда речь идет о нарушениях в оптическом аппарате глаза, которые можно будет откорригировать очками после дополнительных специальных исследований. Если линзы зрения не улучшают, тогда врач ищет причины нарушения внутри самого глаза, то есть речь уже идет об офтальмологических заболеваниях. Многие из них проявляют себя тем, что снижают зрение.
Для исследования глаза в каждом кабинете офтальмолога есть темная комната, где проводится так называемая офтальмоскопия. Это осмотр глазного дна. Процедура эта очень важна в любом случае. Есть ли заболевание глаз, нет ли егооценка картины глазного дна дает врачу очень много. Почему? Да потому, что глазное дно показывает состояние не только самого органа зрения, но и зачастую всего организма. Там многое можно увидеть. Очень хорошо видны сосудистые изменения. По картине глазного дна диагностируются нарушения мозгового кровообращения, видны изменения при гипертонической болезни и при пониженном артериальном давлении (гипотонии), изменения мелких сосудов, характерные для сахарного диабета, и т. д. Именно поэтому нужно обязательно один раз в год, а лучше два раза показываться специалисту. Тогда вы не пропустите ранние проявления патологических изменений в органе зрения и во всем организме.
При необходимости более глубокого обследования глаз пациента направляют в специализированные офтальмологические центры. А уж там аппаратурыморе. Диагностическая аппаратура в таких центрах представлена самым широким спектром специальных приборов для проверки как глазного дна, так и различных зрительных функций. Здесь вам обязательно измерят внутриглазное давление на современных бесконтактных аппаратах. Можно сделать фотографию глазного дна, если это нужно для дальнейших наблюдений. Возможности огромны, надо только ими пользоваться.
Этот маленький рассказ об офтальмологическом осмотре я привела не только для того, чтобы вызвать у вас стремление тщательно проверить свои глаза. Я хотела вас убедить в том, что никакой другой специалист, кроме офтальмолога, не может правильно оценить состояние ваших глаз. И уж, конечно, это не под силу никакому целителю. Офтальмологияточная наука. Она построена на аппаратном обследовании. А все, что касается оптической системы глаз, это уже очень точная диагностика, выходящая даже за рамки обычного офтальмологического кабинета. Но об этом мы будем говорить дальше.
И еще несколько слов о возрастных характеристиках органа зрения. На протяжении жизни человека в органе зрения происходят различные изменения, возможны заболевания. Я вряд ли ошибусь, если скажу, что практически каждому человеку пришлось перенести такое неприятное заболевание, как конъюнктивит, многие знают, что такое ячмень. Но это мелочи. Гораздо важнее то, что с годами возрастает риск развития таких серьезных по своим последствиям заболеваний, как глаукома, катаракта, дистрофия сетчатки. В США, например, как свидетельствуют статистические данные конца прошлого века, этими болезнями страдал каждый третий человек в возрасте старше 65 лет. При этом замечу, что развитие их начинается намного раньше выраженных клинических проявлений, поэтому начинать целенаправленную профилактику следует уже после 40 лет. Особенно внимательными должны быть люди с отягощенной наследственностью по этим заболеваниям.