2. Переход от парентеральных антикоагулянтов к пероральным.
Пероральные антикоагулянты можно назначать сразу после отмены нефракционированного гепарина. При использовании низкомолекулярных гепаринов (НМГ) первая доза перорального препарата должна быть дана тогда, когда планировалась следующая инъекция НМГ.
3. Переход от НОАК к антагонистам витамина К (варфарин).
Антагонисты витамина К имеют очень продолжительный период начала действия (может потребоваться от 5 до 10 дней, пока МНО достигнет терапевтического значения). Именно поэтому для поддержания оптимальных показателей антикоагуляции на период перехода от одного препарата к другому следует применять обе группы вместе. Также необходимо помнить, что некоторые НОАК (ривароксабан, апиксабан) также могут изменять МНО, поэтому мониторинг следует проводить каждые 24 часа, пока МНО не достигнет терапевтического диапазона (2,03,0).
4. Переход от НОАК к парентеральным антикоагулянтам.
Первая доза парентерального антикоагулянта вводится тогда, когда должен быть прием следующей дозы НОАК.
5. Переход от одного НОАК к другому.
Первая доза альтернативного НОАК должна быть применена тогда, когда по плану следующая доза предыдущего НОАК. Однако если у пациента имеется снижение функции почек, то следует несколько увеличить временной интервал приема нового препарата и, если возможно, оценить его концентрацию в плазме.
6. Переход от антиагреганта (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) к пероральному антикоагулянту.
Использовать пероральный антикоагулянт (варфарин или НОАК) можно непосредственно после отмены ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля.
Кровотечения на фоне приема оральных антикоагулянтов
Основная проблема антитромботической терапии это увеличение риска кровотечения. К сожалению, в основном пероральные антикоагулянты не имеют антидотов, хотя антидот к ривароксабану проходит клинические исследования и, возможно, скоро будет доступен для широкого применения. С учетом ориентированности данной книги на амбулаторную службу следует помнить, что появление признаков кровотечения любой локализации требует от врача поликлиники двух немедленных действий: 1 отменить прием антикоагулянта; 2 госпитализировать пациента в стационар. При оказании помощи в стационаре уже требуются дополнительные действия в виде оценки тяжести кровотечения и использования соответствующих пособий (см. рис. 34; по W. Frank Peacock et al, 2012).
Рисунок 34.Алгоритм ведения пациентов с кровотечением на фоне приема НОАК
Индивидуализация антитромботической терапии при фибрилляции предсердий
До появления НОАК был практически только варфарин в арсенале врача в спектре пероральных антикоагулянтных препаратов. Сейчас же есть три альтернативных и во многих аспектах превосходящих варфарин препарата. Как выбрать среди них? Как определить, какой препарат из четырех предпочтительнее в тех или иных клинических ситуациях? Препараты НОАК относительно новые, и поэтому судить о занимаемых ими клинических нишах пока немного трудно. Но в целом имеются уже достаточно обширная доказательная база и данные субанализов в подгруппах, позволяющие развести препараты по клиническим нишам их применения. К сожалению, пока нет отдаленных результатов использования НОАК в течение многих лет. Но и эти данные также скоро станут доступными. Попробуем систематизировать информацию о всех пероральных антикоагулянтах, чтобы можно было просто в них разобраться и решить, какой препарат в той или иной ситуации оптимален.
Таблица 14
Показатели фармакокинетики и фармакодинамики оральных антикоагулянтов
Первый пункт систематизации это показатели фармакокинетики и фармакодинамики (см. табл. 14) [68].
Какие можно сделать выводы из данной таблицы?
1. Вариабельность отмены препаратов при необходимости хирургического пособия.
2. Опасность передозировки препарата с большим периодом полураспада.
3. Преимущество назначения апиксабана при почечной недостаточности и назначение дабигатрана с большой осторожностью.
4. Минимальные метаболические взаимодействия через систему цитохрома Р-450 у апиксабана и дабигатрана.
3. Преимущество назначения апиксабана при почечной недостаточности и назначение дабигатрана с большой осторожностью.
4. Минимальные метаболические взаимодействия через систему цитохрома Р-450 у апиксабана и дабигатрана.
В случае наличия высокого риска ишемических событий у пациентов с ФП, который можно легко определить по шкале GRACE (см. табл. 15), следует из НОАК выбрать ривароксабан, который, как показал метаанализ, еще и достоверно снижает риск коронарных осложнений на 22 %, в отличие от дабигатрана, который этот риск увеличивает на 30 % [69].
Таблица 15
Шкала оценки ишемических исходов
Интерпретировать шкалу GRACE можно, подсчитав вручную баллы (см. табл. 16) либо воспользовавшись специальным калькулятором в Интернете.
Таблица 16
Интерпретация шкалы GRACE
Кроме того, ривароксабан можно считать препаратом выбора для пожилых пациентов, поскольку 44 % пациентов, включенных в исследование ROCKET AF, были старше 75 лет. А также данный препарат следует рассматривать первым в выборе антитромботического средства для вторичной профилактики инсульта. Такой вывод можно сделать, опираясь опять же на данные ROCKET AF, продемонстрировавшего хорошую эффективность ривароксабана у пациентов после перенесенного инсульта или ТИА, которые составили более половины всех включенных в исследование больных [70]. При наличии же очень высокого риска инсульта и системных эмболий и низкого риска кровотечений и ишемических исходов, то, вероятно, следует предпочесть дабигатран в высокой дозе 150 мг ´ 2 раза в день, поскольку он достоверно эффективнее в профилактике инсульта, но увеличивает риск кровотечений и коронарных событий.
С учетом большого распространения атеросклероза, сахарного диабета и других коморбидных состояний число пациентов со сниженной почечной пункцией огромно. Но они также требуют современной эффективной и безопасной антикоагулянтной терапии и профилактики. Исследования в данной подгруппе продемонстрировали увеличение риска инсульта, системных эмболий и кровотечений у больных со сниженной функцией почек. Однако с учетом фармакокинетических показателей и результатов исследований оптимальным является назначение либо ривороксабана, либо апиксабана. Именно эти препараты продемонстрировали сопоставимые результаты, а снижение дозы при сохранении эффективности снижает риск фатальных кровотечений.
В настоящее время в Клинических рекомендациях по ведению больных с ФП большое внимание уделено выбору антикоагулянтного препарата. Так, при невозможности использования антагонистов витамина К (трудности в поддержании МНО 23, побочные эффекты, противопоказания, невозможность контроля МНО) и наличии показаний для приема пероральных антикоагулянтов рекомендовано использовать любой НОАК (дабигатран, ривароксабан, апиксабан). Кроме того, в рекомендациях говорится о предпочтении НОАК антагонистам витамина К по суммарным данным всех исследований. Также в рекомендациях отражены условия выбора дозировок препаратов. Если показан прием дабигатрана, то следует отдать предпочтение дозе 150 мг х 2 раза в день (так как она более эффективная), кроме некоторых случаев (пациенты старше 80 лет, одновременный прием верапамила, снижение почечной функции, риск кровотечений по шкале HAS BLED >3). Если показан прием ривароксабана, следует отдать предпочтение дозе 20 мг ´ 1 раз в день, кроме нескольких ситуаций (снижение почечной функции, риск кровотечений по шкале HAS BLED >3). Если показан прием апиксабана, то следует предпочесть дозировку 5 мг х 2 раза в день за исключением случаев сочетания двух из следующих ситуаций (снижение почечной функции, риск кровотечений по шкале HAS BLED >3, возраст старше 80 лет, вес менее 60 кг). Несмотря на указания в руководствах по использованию НОАК об отсутствии необходимости лабораторного контроля, клинические рекомендации советуют проводить периодический мониторинг показателей почечной функции определять клиренс креатинина (2 раза в год).
Тромболитическая терапия у больных ФП, получающих НОАК. Надежных данных, подтверждающих эффективность и безопасность проведения тромболизиса у пациентов, получающих новые ОАК, нет, и каких-то универсальных рекомендаций дать невозможно. В исследовании ROCKET AF не включались пациенты, у которых применяли фибринолитики в течение 10 дней перед рандомизацией. В рекомендациях ESC по ФП 2012 года не рекомендовано применение тромболизиса у пациентов с возникшим ишемическим инсультом, принимающие новые ОАК, если имеется удлинение протромбинового времени (для ривароксабана) или АЧТВ (для дабигатрана). Некоторые эксперты, учитывая лучший профиль безопасности ривароксабана, относительно варфарина в плане риска внутричерепных кровоизлияний, полагают возможным использование тромболизиса у пациентов, принимающих ривароксабан, при неувеличенном протромбиновом времени. G. Palareti et al. (2013).