длительно персистирующая продолжается в течение 1 года, и выбрана стратегия контроля ритма сердца;
постоянная сохранение аритмии.
Кроме того, выделяют также бессимптомные эпизоды ФП, которые не проявляются клинически и регистрируются случайно. При этом риск развития тромботических осложнений одинаков, как при коротких эпизодах, так и при стойких формах. Для регистрации не постоянных форм ФП может использоваться ЭКГ-мониторинг и холтеровское мониторирование. Высокая частота тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП обусловлена рядом причин:
тромбоз левого предсердия;
активация свертывающей системы (гиперкоагуляция);
усиление агрегации тромбоцитов;
эндотелиальная дисфункция.
Европейское общество по изучению сердечного ритма (ERHA European heart rhythm association) разработало классификацию ФП в соответствии с выраженностью клинических проявлений.
1. ERHA I клинических симптомов ФП нет.
2. ERHA II симптомы ФП выражены средне, привычная физическая активность не изменена.
3. ERHA III выраженные клинические проявления, ограничивающие физическую активность.
4. ERHA IV тяжелые клинические проявления, инвалидизация пациента.
Согласно Рекомендациям при подозрении на наличие ФП у пациента следует уточнить некоторые анамнестические данные с помощью дополнительных вопросов:
1. Когда вы ощущаете приступ сердцебиения, то сердечный ритм при этом регулярный или нет?
2. Есть ли какие-то предрасполагающие данному приступу факторы (физическая активность, прием алкоголя, стресс)?
3. Сильно ли выражены симптомы во время приступа (можно оценить по шкале ERHA)?
4. Как часто возникают подобные эпизоды и как долго они продолжаются?
5. Есть ли у вас какие-то сопутствующие хронические заболевания, такие как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инсульт или инфаркт миокарда, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, заболевания периферических артерий?
6. Вы злоупотребляете алкоголем?
7. У кого-то из ближайших родственников была фибрилляция предсердий?
Назначая лечение при ФП, следует помнить, что в данном случае терапия имеет основные цели:
уменьшение проявления симптомов ФП;
профилактика осложнений;
оптимальное лечение основного и сопутствующих заболеваний;
контроль ЧСС;
коррекция нарушения ритма при необходимости.
Источником тромбоэмболий у пациентов с ФП часто (до 24 % случаев) является ушко левого предсердия [9]. Причина лежит в анатомических особенностях его строения, которые предрасполагают к тромбообразованию: неровная внутренняя поверхность за счет гребенчатых мышц и мышечных трабекул, конусовидная форма. У пациентов с ФП, как правило, полость левого предсердия дилатирована, его систолическая функция нарушена, ушко также дилатировано, опорожнение его происходит пассивно, кровоток в нем замедлен [10].
Поскольку ФП является самостоятельным фактором риска тромботических событий, то необходимо более тщательно проводить стратификацию риска инсульта с позиций других факторов. Результатом наиболее известных когортных исследований AFI (Atrial Fibrillation Investigators) и SPAF (Stroke Prevention Atrial Fibrillation) стала шкала оценки риска тромботических осложнений у пациентов с ФП CHADS2 [11, 12] (см. табл. 2). Для получения индивидуальной оценки риска необходимо сложить баллы в соответствии с наличием или отсутствием факторов риска у пациента.
Таблица 2
Шкала CHADS2
Однако в процессе применения был выявлен ряд недостатков данной шкалы, что потребовало ее модификации. В частности, реальное число инсультов пациентов низкого (0 баллов) и среднего риска (1 балл) оказалось выше, чем это ожидалось в соответствии со шкалой CHADS2, поскольку некоторые дополнительные факторы риска, важные для оценки, были недооценены и не включены в шкалу [23, 24].
Исследование The Euro Heart Survey for AF, которое включило более пяти тысяч пациентов с ФП, продемонстрировало результаты, которые дали основание включению дополнительных факторов риска в шкалу CHADS2. К этим факторам относятся женский пол, возраст от 65 до 74 лет и сосудистые поражения.
Таким образом, в настоящее время в основе стратификации риска тромботических осложнений при ФП лежит переработанная шкала CHA2DS2-VASc [13] (см. табл. 3). Для оценки используется сумма баллов для конкретного пациента.
Риск развития инсульта и других тромботических осложнений возрастает пропорционально увеличению суммы баллов по шкале.
Таблица 3
Шкала CHA2DS2-VASc
Так, если сумма равна 1, то риск развития инсульта составляет 1,3 % в год, если 2 балла 2,2 % в год, при максимально возможных 9 баллах 15,2 % [13].
Подсчитав полученные баллы по наличию факторов риска, можно легко определиться с рекомендованной в данном случае терапией (см. табл. 4).
Так, согласно рекомендациям назначение тромбопрофилактики производится в соответствии с данными, представленными в таблице 4.
Таблица 4
Шкала CHA2DS2-VASc и рекомендации по выбору антитромботической терапии
Посмотрите и проанализируйте шкалу и ее трактовку. По сути дела, она элементарно проста. Если у пациента есть ФП и хотя бы один из перечисленных факторов риска, то ему уже нужна антикоагулянтная терапия.
Таким образом, в настоящее время приемлемым считается проведение антитромботической терапии только при помощи ОАК.
Любая антитромботическая терапия сопряжена с риском развития геморрагических событий. Но как оценить опасность кровотечения? Как поставить эти две большие проблемы на чашу весов и понять, что превалирует? Для оценки риска таких осложнений была также создана шкала, которая называется HAS-BLED (см. табл. 5) [14].
CHA2DS2-VASc и HAS-BLED вошли в официальные Рекомендации Европейского общества кардиологов в качестве основных шкал для оценки риска тромботических осложнений и кровотечения при ФП [1].
Таблица 5
HAS-BLED шкала оценки риска кровотечения у пациентов с ФП
В Рекомендациях особое указание сделано в отношении риска кровотечения. Устанавливается, что такой риск не может оказывать влияние на принятие решения о назначении антитромботической терапии.
Оценка по шкале HAS-BLED обусловливает лишь отношение к пациенту с высоким числом баллов (больше 3), как к больному, требующему особого внимания при проведении тромбопрофилактики [1].
Хорошо, скажете вы, допустим, мы подсчитали риск тромботических и геморрагических осложнений. Как теперь решить, что является наиболее грозным для данного конкретного больного и не принесет ли ему больший вред антитромботическая терапия? Правильно, в каждом конкретном случае следует подходить индивидуально, однако используя унифицированные шкалы и алгоритмы.
Каждое итоговое значение баллов представляет из себя определенный и подсчитанный на 1000 человек риск развития как тромбоза, так и кровотечения. Давайте ознакомимся с ними (см. табл. 6).
Таблица 6
Соотношение риска тромбоза и кровотечения в зависимости от суммы баллов по шкалам CHA2DS2-VASc или HAS-BLED
Ответ прост только адекватная антитромботическая терапия. Применение антитромботической терапии оказывает значимое влияние на смертность пациентов с ФП, поэтому данное лечение должно быть назначено с первого дня ведения пациента [1, 15]. Кроме того, перманентно должна проводиться терапия сопутствующих и фоновых заболеваний.
Мы проанализировали ретроспективно истории болезней 323 пациентов, умерших в стационаре и имевших ФП. Как видно из рис. 11, большая часть больных имели высокий риск тромботических осложнений и, следовательно, требовали назначения антитромботической терапии.
При этом, как видно из рис. 12, большинство пациентов с ФП имели средний и высокий риск кровотечений.
Ниже мы приведем анализ результатов лечения этих пациентов.
Таким образом, алгоритм ведения пациентов с ФП в соответствии с рекомендациями схематично можно представить следующим образом см. рис. 13.
В основном пациенты с ФП ведутся по стратегии «контроль ЧСС», однако существуют случаи, когда неправильный ритм сопровождается выраженными клиническими проявлениями, а также у молодых и физически активных пациентов, то тогда следует добиваться восстановления правильного синусового ритма. Если на фоне терапии, направленной на урежение ЧСС, клинические симптомы уменьшаются, то, несомненно, следует отказаться от дальнейших попыток восстановления ритма.
Рисунок 11.Риск развития тромботических осложнений (CHA2DS2-VASc) у кардиологических больных с фибрилляцией предсердий (число аутопсий 323)