Рисунок 12.Риск развития геморрагических осложнений (HAS-BLED) у кардиологических больных с ФП (число аутопсий 323)
Рисунок 13.Алгоритм ведения пациентов с фибрилляцией предсердий
Множество рандомизированных исследований (PIAF 2000, AFFIRM 2002, RACE 2002, STAF 2003, HOT CAF 2004, AF-CHF 2008, J-RHYTHM 2009) были посвящены сравнению стратегий «контроль ритма» и «контроль ЧСС», и основные результаты говорят об отсутствии статистически значимой разницы в этих подходах к ведению и лечению пациентов с ФП [4044].
Однако следует помнить те ситуации, при которых необходима госпитализация для оказания помощи в стационаре либо для попытки восстановления ритма:
1. Пароксизм фибрилляции, впервые выявленный.
2. Пароксизм фибрилляции предсердий длительностью менее 48 часов.
3. Гипотония/нестабильная гемодинамика.
4. Длительный пароксизм, сопровождающийся выраженными клиническими симптомами.
5. Показания для проведения катетерной, хирургической или аблации атрио-вентрикулярного узла.
По вопросу проведения аблации в качестве альтернативы медикаментозной антиаритмической терапии было проведено несколько рандомизированных исследований: MANTRA-PAF, RAAFT-II, FAST.
Все эти исследования в основном продемонстрировали преимущество аблации в отношении купирования симптомов аритмии улучшения качества жизни [4953]. Однако следует помнить, что в случае наличия структурной патологии миокарда (ИБС, АГ с гипертрофией миокарда левого желудочка, расширением полостей сердца, сердечной недостаточностью) аблация либо противопоказана, либо назначается с осторожностью, а лучшие исходы наблюдаются у пациентов, получающих медикаментозную терапию.
В целом же аблация показана пациентам с сохраняющимися клиническими проявлениями ФП, несмотря на медикаментозную терапию любой стратегии. На сегодняшний день именно это является показанием к проведению аблации, однако при соблюдении следующих условий:
сохранение функциональной и транспортной функции левого предсердия (размер, тип ФП),
отсутствие тяжелого структурного поражения миокарда,
неэффективность возможных альтернативных методов лечения (антиаритмики, контроль ЧСС),
желание больного.
Как определиться с выбором стратегии ведения пациента с ФП? В данном случае следует в первую очередь определить тип ФП, а также «переносимость» пациентом неправильного ритма (то есть выраженность симптомов и влияние на физическую активность и качество жизни, то есть класс по ERHA).
Впервые выявленная пароксизмальная и персистирующая ФП несомненно изначально требуют попыток восстановления синусового ритма, однако неэффективность данной стратегии является основанием для перехода на «контроль ЧСС».
Постоянная форма ФП, а также любое ухудшение клинических проявлений на фоне «контроля ритма» является показанием для избрания урежения ЧСС основой терапии. В любом случае все эти стратегии, а также переход с одной на другую должны проводиться при эффективной и безопасной антикоагуляции. В амбулаторной практике несомненно чаще используются препараты для урежения ЧСС. В данном случае следует помнить алгоритм выбора препарата, изображенный на рис. 14 [30].
Пациентам, не отвечающим на терапию указанными в алгоритме препаратами, а также при наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков показано применение амиодарона для длительной терапии.
Рисунок 14.Выбор препарата для контроля ЧСС при ФП
В случае сохранения выраженных клинических симптомов аритмии на фоне терапии урежения ЧСС рекомендовано провести попытки восстановления синусового ритма. Таким пациентам прежде всего следует выполнить эхокардиографическое исследование для выявления признаков гипертрофии и ремоделирования миокарда, определения функционального состояния и размеров левого предсердия, а также показано проведение мониторирования ЭКГ для определения формы ФП.
В России наиболее часто используемым препаратом для «коррекции» ритма является амиодарон.
Кроме того, применяются следующие антиаритмические препараты:
дронедарон
пропафенон
соталол
флекаинид
этацизин®
аллапинин®
Однако следует помнить основные моменты алгоритма выбора антиаритмического препарата. В основе выбора препарата лежит выявление наличия серьезного заболевания сердца, то есть субстрата для ремоделирования и развития сердечной недостаточности. При отсутствии таковых препаратами выбора являются БАБ или любые другие антиаритмики.
При наличии ишемической болезни сердца, гипертрофии левого желудочка, признаков ремоделирования миокарда, снижении фракции выброса, застойной сердечной недостаточности или сочетании этих проявлений в большинстве случаев препаратом выбора является амиодарон.
Но следует помнить о большом спектре лекарственных взаимодействий этого препарата и в особенности с антагонистами витамина К (варфарин), что требует дополнительной коррекции дозы или замены препарата на другой.
В настоящее время очень широко в литературе обсуждается новый антиаритмический препарат дронедарон, стремительно входящий в клиническую практику.
Препарат является блокатором натриевых, калиевых и кальциевых каналов и обладает неконкурентной антиадренергической активностью. Дронедарон изучался в нескольких рандомизированных исследованиях: DIONYSOS, ANDROMEDA, ATHENA, PALLAS. Однако результаты этих исследований имеют некоторые разночтения.
Имеются данные о лучшей эффективности дронедарона в сравнении с амиодороном или плацебо в качестве антиаритмика, но также некоторые исследования говорят об увеличении смертности (в том числе сосудистой и аритмической) в группе пациентов, получавших дронедарон.
Несомненно, прием препарата ассоциирован с увеличением смертности и плохого прогноза у пациентов с постоянной формой фибрилляции, в связи с чем препарат запрещен для приема у таких больных. Кроме того, имеются данные о невозможности его сочетания с сердечными гликозидами. А также согласно пересмотренным рекомендациям препарат лучше удерживает синусовый ритм, но увеличивает смертность и неблагоприятный прогноз у пациентов с тяжелыми структурными заболеваниями миокарда (ХСН, ИБС, гипертрофией левого желудочка). В настоящее время препарат зарегистрирован в качестве антиаритмического средства при пароксизмальной или персистирующей ФП.
Таким образом, принимая во внимание результаты всех проведенных исследований, алгоритм выбора антиаритмического препарата для ведения пациента по стратегии «контроль ритма» следует также основывать на наличии серьезного структурного повреждения миокарда (см. рис. 15) [5658].
Итак, задачей врача при ФП является выбор антиаритмического препарата, максимально подходящего к индивидуальным особенностям пациента, и оценка риска развития тромботических осложнений.
Итак, разобрав клинические рекомендации, вновь вернемся в поликлинику. Мы провели небольшой социологический опрос 100 терапевтов разных участковых поликлиник. Так, 96 % опрошенных встречаются с пациентами с ФП на амбулаторном приеме часто либо очень часто. Однако, несмотря на это, лишь 4 % врачей знакомы и используют в своей практике обозначенные в рекомендациях шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED. Кроме того, согласно опросу имеет место недооценка важности антитромботической терапии, а более половины уверены, что самым главным в ведении больных с ФП является восстановление синусового ритма (см. рис. 16).
Рисунок 15.Алгоритм выбора антиаритмического препарата
Рисунок 16.Социологический опрос врачей поликлиник
Действительно, среди антиагрегантов для лечения ИБС наиболее часто используют ацетилсалициловую кислоту (см. табл. 7).
Согласно рекомендациям ACC/AHA (2011) длительная (более 1 года) двойная антитромбоцитарная терапия показана в следующих ситуациях:
имплантация стента, выделяющего лекарство, в связи с дистальным стенозом левой основной коронарной артерии (поражение в области бифуркации является одним из факторов, определяющих риск тромбоза стента и внезапной смерти больного);
больные сахарным диабетом 2-го типа (высокотромбогенное состояние);
низкий риск кровотечения (шкала CRUSADE).
Таблица 7
Применение ацетилсалициловой кислоты у пациентов после перенесенного ОКС (на основе рекомендаций ВНОк, 2009)
Достоинства и недостатки ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля представлены в табл. 8.
Таблица 8
Достоинства и недостатки ацетилсалициловой кислоты, применяемой при хронических формах ИБС
В существующих рекомендациях приводятся дозы ацетилсалициловой кислоты в диапазоне от 75 до 150 мг, однако в списке жизненно важных лекарственных средств ВОЗ в разделе антитромботиков указана только одна дозировка, наиболее эффективная для профилактики тромбозов у пациентов кардиологического профиля 100 мг. В этой дозе препарат оказывает свое антиагрегационное действие, а риск побочных действий относительно невелик (1 случай на 1000 пролеченных в год больных). Наиболее опасные побочные действия препарата эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта и внутричерепные кровотечения. Предотвращению желудочно-кишечных кровотечений способствует наличие у таблетки ацетилсалициловой кислоты лаковой кишечно-растворимой оболочки (не пленочной!), нанесенной в несколько слоев, растворяющейся только при рН=7 в тонком кишечнике; при этом слизистая оболочка желудка остается неповрежденной. Примером препарата, соответствующего всем этим требованиям, может служить аспирин-кардио.