Критериями неблагоприятного исхода считают выраженный геморрагический синдром, особенно желудочно-кишечные кровотечения, тромбоцитопению ниже 80 × 109/л, гиповолемию с резким падением артериального давления и с повышением гематокрита. В целом лихорадочный период продолжается 10 14 дней, и по завершении второй волны лихорадки наступает постепенное выздоровление, но больные остаются сильно истощенными еще на протяжении 1 2 мес. Период реконвалесценции характеризуется длительным (до 2 мес.) астеновегетативным синдромом, длительной анемией, постепенным восстановлением числа тромбоцитов.
Иногда вторая стадия менее выражена, и заболевание остается невыявленным, так как начальные симптомы сходны с таковыми при острых респираторных инфекциях.
Осложнения сепсис, отек легкого, очаговая пневмония, острая почечная недостаточность, отит, тромбофлебиты.
Летальность от ККГЛ колеблется от 10 до 50 % (Vorou R. [et al.], 2007) и в значительной степени зависит от раннего начала и объема интенсивной терапии.
Диагностика. Диагноз ККГЛ ставится на основании клинической картины и типичной двухволновой лихорадки, эпидемиологических данных (пребывание в зоне, укусы клещей) и подтверждается выявлением вируса или РНК вируса в ПЦР. Серологическая диагностика основана на обнаружении антител к вирусу IgM и IgG в ИФА. Вирус может быть изолирован из крови или другой жидкости до 6-го дня болезни. Антигены вируса могут быть обнаружены в специфических пробах с помощью иммунофлюоресценции.
Проявления эпидемического процесса
Распространение. Географическое распространение ККГЛ весьма широко. В Европе природно-очаговая по ККГЛ зона приурочена к степным, полупустынным и лесостепным ландшафтам. ККГЛ встречается в Крыму, Средней Азии (Казахстан, Таджикистан, Узбекистан), странах Европы (Украина, Болгария, Албания, Румыния, Венгрия, Сербия, Франция, Греция), Западной Азии (Турция, Ирак, Иран, Сирия, Объединенные Арабские Эмираты, Саудовская Аравия), Центральной и Юго-Восточной Азии (Пакистан, Индия, Китай, Афганистан), Африки. В Африке заболевания регистрировались и регистрируются в Заире, Уганде, Нигерии, Сенегале, Кении, Судане, Танзании, Буркина-Фасо и ЮАР. В целом считается, что 52 страны мира являются эндемичными по ККГЛ (Ergonul O. [et al.], 2006).
В европейских странах ККГЛ впервые появилась в Болгарии в 1950-е гг. После вспышки в 1954 1955 гг. (487 случаев) и до 2008 г. в стране зарегистрировано 1568 заболеваний с летальностью 17 %. Сероэпидемиологические исследования в Болгарии (Christova I. [et al.], 2009, 2013) 1018 здоровых людей на наличие антител класса IgG показали, что 2,8 % обследованных имели антитела. Частота обнаружения антител к вирусу ККГЛ колебалась от 1,0 до 7,6 %. Частота обнаружения антител увеличивалась с возрастом и была максимальной у лиц 60 89 лет (3,4 %). Частота выявления антител была в 5,4 раза больше у лиц, имеющих укусы клещей в анамнезе.
В Турции заболевание появилось в 2002 г., и к 2009 г. число заболеваний увеличилось в 76,5 раза (с 17 до 1300), а летальность выросла с 4,5 до 4,8 % (Maltezou H. C. [et al.], 2010). Наиболее пораженными оказались северо-восточные курортные районы Анталии (Yilmaz G. R. [et al.], 2009; Ertugrul B. [et al.], 2009).
Эпидемический процесс ККГЛ протекает как в виде спорадических заболеваний, так и в виде вспышек. Описано значительное количество вспышек внутрибольничного происхождения в различных странах (Aradaib I. E. [et al.], 2010; Celikbas A. [et al.], 2014; и др.).
Из-за отсутствия регистрации заболеваний во многих странах основные проявления эпидемического процесса (интенсивность, динамика) не изучены. Например, в Греции при низком уровне заболеваемости превалентность антител к вирусу ККГЛ составляет около 4 % с колебаниями по районам от 0 до 27 % (Zavitsanou A. [et al.], 2009). Предполагают, что там циркулирует низкопатогенный штамм вируса (Papa A. [et al.], 2014). В России заболеваемость ККГЛ в основном имеет место в южных районах (табл. 12). Материалы свидетельствуют, что заболеваемость нарастает в динамике по годам во всех представленных субъектах РФ и лишь в 2008 2009 гг. наметилось небольшое снижение числа заболеваний (рис. 13).
В 2010 2012 гг. число заболеваний лихорадкой составило 69, 99 и 74 случая в 4 субъектах РФ преимущественно среди сельских жителей.
Рис. 13. Многолетняя динамика ККГЛ в Российской Федерации:
1 количество больных КГЛ; 2 линейный тренд
Таблица 12
Эпидемический процесс ККГЛ протекает как в виде спорадических заболеваний, так и в виде вспышек. Описано значительное количество вспышек внутрибольничного происхождения в различных странах (Aradaib I. E. [et al.], 2010; Celikbas A. [et al.], 2014; и др.).
Из-за отсутствия регистрации заболеваний во многих странах основные проявления эпидемического процесса (интенсивность, динамика) не изучены. Например, в Греции при низком уровне заболеваемости превалентность антител к вирусу ККГЛ составляет около 4 % с колебаниями по районам от 0 до 27 % (Zavitsanou A. [et al.], 2009). Предполагают, что там циркулирует низкопатогенный штамм вируса (Papa A. [et al.], 2014). В России заболеваемость ККГЛ в основном имеет место в южных районах (табл. 12). Материалы свидетельствуют, что заболеваемость нарастает в динамике по годам во всех представленных субъектах РФ и лишь в 2008 2009 гг. наметилось небольшое снижение числа заболеваний (рис. 13).
В 2010 2012 гг. число заболеваний лихорадкой составило 69, 99 и 74 случая в 4 субъектах РФ преимущественно среди сельских жителей.
Рис. 13. Многолетняя динамика ККГЛ в Российской Федерации:
1 количество больных КГЛ; 2 линейный тренд
Таблица 12
Заболевеаемость ККГЛ на Юге России с 1999 по 2009 г.
Отмечено, что на Ставропольский край, Ростовскую область и Республику Калмыкию приходилось 71,8 % заболеваний (Харченко Т. В., 2011). Выявлены новые очаги ККГЛ в Республике Ингушетия и Карачаево-Черкесской Республике (Каратоев А. А., 2011; Харченко Т. В., 2011). На рис. 14 (см. цв. вклейку) представлены основные очаги ККГЛ в России.
Как показывает статистика наиболее неблагополучных территорий (Ростовская область, Калмыкия), заболевания ККГЛ протекают в облегченном варианте с летальностью 8,2 % в Ростовской области и 2,8 % в Калмыкии (Гайбарян К. С. [и др.], 2012; Савченко П., 2012).
Время риска. Сезонные вариации заболеваемости ККГЛ в разных странах имеют свои особенности. Например, в Пакистане отмечались два пика заболеваемости: в марте мае и августе октябре (Papa A. [еt al.], 2004). Ceзонные колебания могут быть связаны с потеплением климата. Сезонность четко выражена в эндемичных районах. Заболеваемость повышается в период сельскохозяйственных работ, совпадающий с пиком активности клещей. В России в 1999 г. вспышка возникла в летние месяцы (июль август). По данным Т. В. Харченко (2011), сезонное повышение заболеваемости ККГЛ в России начинается со второй декаде мая, достигает пика в третьей декаде мая и медленно снижается до конца июля начала августа (рис. 15). Эти периоды риска заражения ККГЛ следует учитывать гражданам РФ при планировании отпусков в южные регионы страны.
Рис. 15. Помесячная динамика заболеваемости ККГЛ в южных регионах Российской Федерации
Группы риска. Чаще заражению подвергаются взрослые мужчины и женщины, по роду своей деятельности оказавшиеся на территории природного очага. К профессиональным группам риска относятся сельскохозяйственные рабочие, пастухи, доярки, скотники, владельцы личного скота, лица, занятые забоем скота, на полеводческих и других сельскохозяйственных работах, и военнослужащие, попадающие на территорию природных очагов. Кроме того, к группе риска следует отнести медицинских работников, имеющих контакт с больными лихорадкой в условиях стационара (Лекции, 2010). В 59,6 % заражение людей вирусом ККГЛ происходило при укусе клещом, в 10,5 % случаев при снятии и раздавливании клещей незащищенными руками. Контакт с клещом без укуса клеща отмечали 5,3 % больных. Заболевание в результате контакта с больным ККГЛ было установлено в 0,5 % случаев. В 24,1 % случаев путь передачи инфекции установить не удалось (Харченко Т. В., 2011). В 42,8 % случаев заражение произошло при уходе за сельскохозяйственными животными на частных подворьях, реже (18,2 %) при уходе за животными в государственном кооперативном секторе, в16,1 % вовремя отдыха на природе. Заражение людей в ЛПУ при контакте с больным ККГЛ имело место в 0,2 % случаев.
Заболеваемость ККГЛ на территории юга России регистрировалась во всех возрастных группах населения. Средний возраст больных ККГЛ составил 42,5 ± 0,9 лет. Анализ возрастной структуры выявил максимальное количество больных среди лиц трудоспособного возраста от 20 до 60 лет (80,6 % от общего числа больных). Наибольшее число больных наблюдалось среди людей от 40 до 49 лет. Велика доля лиц старше 60 лет за счет пенсионеров, выезжающих на дачи или в свое подсобное хозяйство. Доля детей составила 1,7 %. Учащиеся и медицинские работники вовлекались в эпидемический процесс в 4,5 и 1,4 % случаев соответственно. Заболеваемость сельского населения превышает заболеваемость городского в 9 раз (р < 0,001).