CDC. West Nile virus. Transmission. 2013. June 7. URL: http:// www.cdc.gov.
Cnops L., Papa A., Lagra F. [et al.]. West Nile Virus infection in Belgian traveler returning from Greece // Emerg. Infect. Dis. 2013. Vol. 19, 4. P. 684 685.
Danis K., Papa A., Theocharopoulos G. [et al.]. Outbreak of West Nile virus infection in Greece, 2010 // Emerg. Infect. Dis. 2011. Vol. 17, 10. P. 1868 1872.
Hayes E. B., Gubler D. J. West Nile virus: epidemiology and clinical features of an emerging epidemic in the United States // Annu. Rev. Med. 2006. Vol. 57. P. 181 194.
Kightlinger L., Brend S. M., Gorlin J. [et al.]. West Nile virus transmission through blood transfusion South Dakota, 2006 // MMWR. 2007. Vol. 56, 4. P. 76 79.
Kopel E., Amitai Z., Bin H. [et al.]. Surveillance of West Nile virus disease, Tel Aviv district, Israel, 2005 to 2010 // Euro Surveillance. 2011. Vol. 16, 25. Pii: 19894.
Lindsey N. P., Lehman J. A., Staples E. [et al.]. West Nile virus and other arboviral diseases United States, 2012 // MMWR. 2013. Vol. 62, 25. P. 513 517.
Mann B. R., McMillen A. R., Swetnam D. M. [et al.]. Continued evolution of West Nile virus, Houston, Texas, USA, 2002 2012 // Emerg. Infect. Dis. 2013. Vol. 19, 9. P. 1418 1427.
Nolan M. S., Schuermann J., Murray K. O. West Nile virus infection among humans, Texas, USA, 2002 2011 // Emerg. Infect. Dis. 2013. Vol. 19, 1. P. 137 139.
Rabel P. O., Planitzer C. B., Farcet M. R. [et al.]. Increasing Qwest Nile virus antibody titres in Central European plasma donors from 2006 to 2010 // Euro Surveillance. 2011. Vol. 16, 10. Pii: 19812.
Глава 5
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ КЛЕЩАМИ
Существуют 2 основные клещевые ГЛ, встречающиеся в тропиках, Крым-Конго (ККГЛ) и къясанурская лесная болезнь (КЛБ). Возбудитель КЛБ в антигенном отношении родственен клещевым флавивирусам, особенно комплексу клещевого энцефалита, но у этой инфекции геморрагический синдром превалирует над неврологическим.
Крым-Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ) природно-очаговое, трансмиссивное заболевание, характеризующееся лихорадкой, тромбогеморрагическим синдромом, сыпью и выраженной интоксикацией.
Историческая справка. Первые вспышки заболевания были зарегистрированы в СССР в 1944 1945 гг., когда в сельской местности Крымского полуострова среди сельскохозяйственных рабочих и солдат, принимающих участие в уборке урожая, возникла неизвестная ранее болезнь. Позднее лихорадка была выявлена в Средней Азии. В 1956 1959 гг. она была описана также в Болгарии, Венгрии, Югославии, Восточной и Западной Африке, в Пакистане и Индии. ККГЛ встречается также на территории близлежащих областей (Херсонская и Донецкая области) и на юге России (Астраханская, Волгоградская и Ростовская области, Краснодарский край, Калмыкия и Дагестан). Спорадические заболевания отмечены в Закавказье и в Средней Азии.
Этиология. Вирус ККГЛ относится к семейству Bunyaviridae,роду Najarovirus. Он был выделен в 1945 г. М. П. Чумаковым в Астраханской области. Затем подобный возбудитель был обнаружен в 1956 г. в крови больного ребенка в Конго. Это довольно крупный РНК-содержащий вирус размером 90 120 нм, малоустойчивый при комнатной температуре, но хорошо сохраняющийся в лиофилизированном виде. В структуре генома имеется три части: малая (Small), средняя (Middle) и большая (Large). Cеквенирование генома позволило выделить несколько генотипов. Три генотипа встречаются в Африке (Сенегал, Конго, ЮАР), два в Европе, седьмой генотип в Азии.
Вирус размножается в клетках почек эмбриона свиней, сирийских хомячков и обезьян. Вирус быстро инактивируется глутаральдегидом, формалином, параформальдегидом. Такие дезинфектанты, как 1 % гипохлорит натрия, 70 % спирт, 40 % этанол, перекись водорода, перуксусная кислота, компоненты иодофора инактивируют вирус быстро (Krauss H. [et al.], 2003; Heymann D. L., 2004). Объекты, загрязненные кровью больных, могут быть дезинфицированы раствором гипохлорита в разведении 1: 100. Температура 56 °C инактивирует вирус в течение 30 мин, 60 °C 15 мин. Вирус стабилен в течение 7 дней при температуре 37 °C, 11 дней при температуре 20 °C и 15 дней при температуре холодильника от 4 до 8 °C. При высушивании вирус сохраняется от 90 мин до 24 ч, а при лиофильной сушке до 2 лет.
Эпидемиология. Механизм развития эпидемического процесса
Источники инфекции. ККГЛ трансмиссивный зооноз с природной очаговостью. Энзоотические очаги лихорадки встречаются в степных, саванных, полупустынных биотопах, где преобладающими видами являются клещи рода Hyalomma.
Источниками инфекции служат многочисленные виды диких и домашних животных (суслики, лесные мыши, африканские ежи, а также зайцы, домашние животные: коровы, овцы, козы, cвиньи, лошади, верблюды, собаки). Вирус был выделен из организма 25 видов клещей, в основном рода Hyalomma и иксодовых (Boophilus, Dermacentor, Rhipicephalus, Ixodes, Haemaphysalis). В организме клещей вирус сохраняется пожизненно. Кроме того, вирус обнаружен в организме мокрецов рода Culicoides.
Механизм передачи. Ведущим механизмом передачи является трансмиссивный: кусая жертву, инфицированный клещ вводит возбудителя со слюной во время кровососания (специфическая инокуляция). Основными переносчиками ККГЛ являются клещи рода Hyalomma H. marginatummarginatum и H. anatolicum (Средняя Азия, Казахстан). Клещи передают возбудителя лихорадки трансовариально и трансфазно. Возможно, переносчиками лихорадки могут быть мокрецы.
Не исключено инфицирование людей при сборе с животных и раздавливании присосавшихся клещей, при почесывании и попадании экскрементов клеща на поврежденную кожу, а также контакте с животными (снятие шкур и др.). Возможно заражение людей через кровь, секреты больных в условиях стационара. Описаны случаи внутрибольничных заражений при контакте с кровью больных при взятии ее для анализа, исследовании в лабораториях, внутривенных вливаниях, носовых и других кровотечениях. В лабораторных условиях возможно заражение воздушно-пылевым путем. В Уганде описан случай гибели лабораторного работника от ККГЛ.
Изучение структуры путей передачи ККГЛ в Казахстане свидетельствует о том, что в 34,1 % случаев это укус клеща, в 26,8 % уход за животными, в 16,4 % оказание медицинской помощи больным и контакт с больным в быту (Нурмашева А. А. [и др.], 2013).
Восприимчивость людей к возбудителю лихорадки считается невысокой. Об этом свидетельствует низкий уровень иммунных лиц (иммунная прослойка) среди населения природных очагов. При внутрибольничных заражениях большими дозами вируса число заболевших возрастает. Постинфекционный иммунитет кратковременный, не превышает 1 2 лет. Поствакцинальный иммунитет еще недостаточно изучен.
Патогенез. Клиника. После внедрения вируса и его репликации в макрофагальной системе развивается вирусемия, обуславливающая возникновение синдрома интоксикации. Последующая фаза гематогенной диссеминации приводит к развитию универсального капилляротоксикоза, синдрома диффузного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), некробиотических изменений в миокарде, почках, надпочечниках, что клинически проявляется тромбогеморрагическим синдромом разной выраженности (кровоизлияния на коже, слизистых оболочках, внутренних органах) и признаками органной патологии.
Патологоанатомические изменения множественные геморрагии в слизистых оболочках желудка и кишечника, наличие крови в просвете, однако воспалительные изменения отсутствуют. Головной мозг и оболочки гиперемированы, в них кровоизлияния диаметром 1,0 1,5 см с разрушением мозгового вещества. По всему веществу мозга выявляют мелкие кровоизлияния. Кровоизлияния также наблюдаются в легких, почках и др.
Инкубационный период составляет от 1 до 14 дней, чаще 3 5 дней. Продромальный период отсутствует. Начало болезни внезапное, всегда острое, без продромы. Предгеморрагический (начальный) период продолжается от 1 до 8 сут. Он характеризуется повышением температуры до 39 41 °C с ознобом, гиперемией кожи лица и слизистых оболочек, сильными головными болями, фотофобией, снижением артериального давления, относительной брадикардией, тошнотой, болями в эпигастральной области живота, реже возникает рвота. Отмечаются также выраженные мышечные и суставные боли, боли в поясничной области. Начальный период завершается снижением температуры тела до субфебрильных или нормальных значений, что сопровождается ухудшением общего состояния и нарастанием интоксикации. У больного возникают признаки общей интоксикации организма (сильная слабость, боли в мышцах, суставах, тошнота, рвота).
Через 2 4 дня начинается вторая, геморрагическая стадия заболевания. Состояние больного резко ухудшается. Появляются кровоизлияния на коже и слизистых оболочках в виде сыпи, пятен, гематом. Спустя 1 2 сут температура тела вновь повышается до прежних значений и заболевание вступает в фазу разгара болезни геморрагический период. Геморрагический синдром проявляется чаще всего с 3 7-го дня болезни с появления геморрагической петехиальной сыпи на коже и слизистых оболочках без определенной локализации, гематом в местах инъекций и незначительных травм на различных частях тела. Наблюдается повышенная кровоточивость десен, возможны носовые, маточные кровотечения, кровотечения из уретры, кровоизлияния во внутренние органы. Начинаются боли в животе, в области печени, понос, рвота, возможны желтуха, олигурия. Появление геморрагического синдрома при ККГЛ является следствием развития инфекционно-токсического шока, что сопровождается резким ухудшением состояния: брадикардия сменяется тахикардией, падает до критических цифр систолическое артериальное давление, возникает бледность кожных покровов, акроцианоз. Органные поражения характеризуются развитием энцефалопатии 1 3-й степениив20%случаев с менингеальным синдромом, бредом и возбуждением. У части больных развивается острое почечное повреждение с сокращением суточного диуреза до критических значений (менее 500 мл/сут), положительным симптомом Пастернацкого, повышением уровня креатинина и мочевины в крови. У отдельных больных формируется уремический синдром. В этом периоде болезни характерна повторная рвота, не связанная с приемом пищи, диарея энтеритного характера, боли в животе без определенной локализации. В половине случаев отмечается гепатолиенальный синдром, однако функциональные печеночные показатели изменяются незначительно.