трансмиссивной путь заражения лихорадками Эбола отрицается на основании экспериментов по заражению комаров рода Aedes и Culex вирусом «Рестон» и отсутствии у них репликации вируса (Turell M. J. [et al.], 1996);
искусственные пути заражения людей реализуются при проведении медицинских лечебно-диагностических процедур инъекций, операций, реанимационных мероприятий. Доказана роль плохо обеззараженных инструментов в заражении пациентов стационаров.
При реализации искусственных путей заражения людей отмечается самая высокая летальность при ВГЛ до 100 %. Внутрибольничные заражения пациентов и медицинского персонала одна из самых серьезных проблем в борьбе с ВГЛ.
Патогенез и клиника лихорадки Эбола. Воротами инфекции являются микротравмы кожи, слизистые оболочки респираторного, пищеварительного тракта и половых путей. На месте входных ворот инфекции видимых изменений не развивается. Вирус поражает многие типы клеток: моноциты, макрофаги, дендритные, эндотелиальные клетки, фибробласты, гепатоциты, клетки надпочечников и эпителия (некроз, апоптоз), он играет роль пускового механизма противовоспалительных цитокинов. Уже в первые часы после заражения блокируется система комплемента, наступает паралич иммунной системы.
Характерна быстрая генерализация инфекции с развитием общей интоксикации и тромбогеморрагического синдрома. При обследовании населения в эндемичных районаху7%обнаружены антитела к вирусу Эбола, что позволяет допустить возможность легкого и даже бессимптомного течения инфекции, которые остаются невыявленными.
Инкубационный период продолжается от 4 до 6 дней. По клинической симптоматике лихорадка Эбола сходна с лихорадкой Марбург. Различная тяжесть болезни и частота летальных исходов при эпидемических вспышках в различных регионах связана с биологическими и антигенными различиями выделенных штаммов вируса.
Патогенез лихорадки Марбург. Воротами инфекции служат поврежденная кожа, слизистые оболочки (ротовая полость, глаза). Характерна диссеминация вируса. Размножение его может происходить в различных органах и тканях (печень, селезенка, легкие, костный мозг, яички и др.). Вирус длительно обнаруживается в крови, сперме (до 12 нед.). Патогистологические изменения отмечаются в печени (ожирение печеночных клеток, некробиоз отдельных клеток, клеточная инфильтрация), почках (поражение эпителия почечных канальцев), селезенке, миокарде, легких. Множественные мелкие кровоизлияния в различных органах (головной мозг и др.). Клинические проявления мало отличаются от таковых при лихорадке Эбола.
Клинические проявления лихорадки Эбола были детально изучены во время вспышки заболевания в 1995 г. в городе Киквит (Заир), а также в 2007 2008 гг. в Уганде (Bwaka M. A. [et al.], 1999; MacNeil А. [et al.], 2010). Cредний инкубационный период во вспышках составил 12,7 ± 4,3 дня, а в некоторых случаях продолжался до 25 дней. Во время эпидемии Эбола в Киквите инкубационный период у медицинских работников был 6,2 дня с колебаниями от 5 до 8 дней (Bwaka M. A. [et al.], 1999). Минимальный инкубационный период 2 сут.
В целом определено, что инкубационный период при геморрагических лихорадках Эбола и Марбург может колебаться от 2 до 21 сут. Заболевание начинается всегда остро и без предвестников. Начальная стадия болезни характеризуется быстрым повышением температуры тела до 39 40,5 °C с выраженными ознобами, сильной головной болью, нарастающей слабостью. Одновременно развивается диарея энтеритного характера, иногда тошнота и рвота, боли в эпигастрии. С 3 4-гo дня болезни присоединяются боли в животе, жидкий, водянистый стул, у половины больных отмечается примесь крови в стуле или наблюдаются признаки желудочно-кишечного кровотечения. У отдельных больных появляется рвота с примесью желчи и крови в рвотных массах.
Важным клиническим симптомом считается развитие острого фарингита и тонзиллита со своеобразным ощущением «шара в горле». Отмечается покраснение слизистой оболочки глотки, кончик и края языка также красные; на твердом и мягком небе, языке появляются пузырьки, при вскрытии которых образуются поверхностные эрозии.
Позднее присоединяются сухой кашель, одышка и боли в грудной клетке. Появляются симптомы дегидратации (сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи, олигоанурия). К 5 7-му дню болезни состояние больных ухудшается, появляется обильная сливающаяся макуло-папулезная и геморрагическая петехиальная сыпь. Размеры элементов геморрагической сыпи нередко увеличиваются до экхимозов (рис. 17).
Позднее присоединяются сухой кашель, одышка и боли в грудной клетке. Появляются симптомы дегидратации (сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи, олигоанурия). К 5 7-му дню болезни состояние больных ухудшается, появляется обильная сливающаяся макуло-папулезная и геморрагическая петехиальная сыпь. Размеры элементов геморрагической сыпи нередко увеличиваются до экхимозов (рис. 17).
После эпидемии лихорадки Эбола были изучены клинические проявления у 123 переболевших и контактных лиц (Rowe A. K. [et al.], 1999). Установлено, что артралгии и миалгии наблюдались у 48,0 и 23,8 % реконвалесцентов против 11,5 и 2,9 % у контактных лиц. У 51 % реконвалесцентов имелись IgG-антитела. Результаты свидетельствуют о незавершенности инфекционного процесса и, косвенно, о возможной роли реконвалесцентов в передаче инфекции.
У половины больных на 4 5-й день болезни на туловище появляется сыпь (иногда похожая на сыпь при кори). Сыпь распространяется на верхние конечности, шею, лицо. Иногда беспокоит кожный зуд. В это же время развивается геморрагический синдром, появляются кровоизлияния на коже (у 62 % больных), в конъюнктиву, слизистую оболочку полости рта. В это время появляются носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения. В конце 1-й, иногда на 2-й неделе признаки токсикоза достигают максимальной выраженности. Появляются симптомы обезвоживания, инфекционно-токсического шока. Иногда наблюдаются судороги, потеря сознания. В этот период больные нередко умирают.
Рис. 17. Элементы геморрагической сыпи при лихорадке Эбола
Клиническая картина периода разгара болезни соответствует проявлениям инфекционно-токсического шока: бледность кожи, цианоз, тахипноэ, резкая тахикардия, падение артериального давления, острое почечное повреждение. Развитие и прогрессирование синдрома диссеминированного сосудистого свертывания ухудшает прогноз. Типичны маточные, носовые, уретральные и желудочно-кишечные кровотечения (см. цв. вклейку, рис. 18).
Отмечаются локальные кровоизлияния в местах инъекций и небольших травм, положительные симптомы щипка и Кончаловского. В этом периоде болезни развивается тяжелая энцефалопатия вплоть до комы, у отдельных больных наблюдается кратковременное психомоторное возбуждение.
Исходы инфекции во время эпидемии в Киквите проанализированы у 105 женщин, 15 из которых (14 %) были беременными. В 10 случаях (66 %) беременность завершилась абортом. Летальность у беременных составила 95,5 % и превысила общую летальность (77 %) во время эпидемии (Mupapa K. [et al.], 1999).
Период выздоровления затягивается на 3 4 нед. В это время отмечаются облысение, периодические боли в животе, ухудшение аппетита и длительные психические расстройства. К поздним осложнениям относят поперечный миелит и увеит. Смертность от 30 до 90 %. Летальный исход наступает обычно на 6 14-й дни болезни, причиной которого является инфекционно-токсический шок, геморрагический шок или полиорганная недостаточность. У выживших наблюдается длительная (до 5 мес.) астенизация, снижение умственной и физической работоспособности, постепенное купирование анемии.
Диагностика. Лихорадка Эбола клинически не отличается от лихорадки Марбург и часто диагностируется как другая ГЛ, тропическая малярия, брюшной тиф и паратифы, шигеллез, риккетсиоз, боррелиоз. Дифференциальная диагностика проводится с лептоспирозом, лихорадкой Цуцугамуши, чумой, Ку-лихорадкой, трипаносомозом, висцеральным лейшманиозом. При исследовании крови больных лихорадкой Эбола выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), анемия и тромбоцитопения.
Важным в диагностике является тщательно собранный эпидемиологический анамнез и анамнез путешествий, выявление контактов с летучими мышами, приматами в неблагополучных районах.
Подтверждением диагноза является изоляция вируса, обнаружение его антигена, РНК в ПЦР во время острой фазы болезни. В 2013 г. в РФ сертифицирован отечественный набор праймеров для определения РНК вируса в ПЦР в биологических жидкостях. Иммунофлюоресценция подтверждает присутствие вируса в клеточной культуре, материалом служат кровь, моча, мокрота и аутопсийные материалы больных.
Существенное значение имеет поиск антител в крови и оценка их в динамике с интервалом 5 7 дней в РСК или ИФА. Нарастание титров однозначно подтверждает лихорадку Эбола. Обнаружение иммуноглобулинов класса М позволяет верифицировать диагноз при однократном исследовании.