Этиология. Возбудитель лихорадки Ласса относится к аренавирусам, поэтому заболевание входит в группу аренавирусных ГЛ. Вирус Ласса принадлежит к семейству Arenaviridae, роду Arenavirus,содержит РНК-геном. Вирионы имеют размер 70 130 нм, состоят из сердцевины (нуклеокапсида) и внешней оболочки. Внутри оболочки обнаруживается одна или несколько рибосом клетки хозяина «песчинок» (arena). Как большинство аренавирусов, вирус Ласса имеет 3 структурных белка, один из них белок нуклеокапсида и два поверхностные гликопротеиды. Вирус Ласса имеет антигенное сродство с другими аренавирусами возбудителями ГЛ Латинской Америки (лихорадки Хунин, Мачупо, Такарибе). В настоящее время идентифицированы 4 субтипа вируса Ласса, что имеет эпидемиологическое значение.
Вирус Ласса быстро теряет свою активность при нагревании; присутствие белка (органическое загрязнение) снижает степень инактивации при нагревании. Он чувствителен к ультрафиолетовым и гамма-лучам, быстро инактивируется детергентами и жирорастворителями (эфиром, хлороформом). Вирус Ласса длительно сохраняет инфекционную активность в высушенном состоянии и при низкой температуре (до 70 °C).
Эпидемиология. Механизм развития эпидемического процесса
Источники инфекции и пути распространения. Источник инфекции и резервуар вируса Ласса в природе многососковая крыса Mastomys natalensis, обитающая преимущественно на территориях Западной Африки (Нигерия, Сьерра-Леоне, Гвинея и Либерия). Это полусинантропный грызун, очень подвижный и всеядный, поэтому его ареал обитания расширяется. Источником вируса для человека могут быть и другие грызуны, вовлеченные в эпизоотию в эндемичной зоне.
Заражение людей вирусом Ласса происходит в местах обитания грызунов в жилищах, куда они проникают, в местах проведения сельскохозяйственных, земляных (рудники, шахты), строительных работ. При заражении людей от грызунов действуют следующие факторы передачи возбудителей:
пища и вода, загрязненные выделениями, прежде всего мочой грызунов; входными воротами инфекции служит пищеварительный тракт;
воздух, содержащий капельки мочи грызунов, пыль из подсохших выделений, входными воротами являются дыхательные пути;
предметы обихода, загрязненные мочой грызунов, входные ворота инфекции кожные покровы, имеющие микротравмы.
При лихорадке Ласса источником инфекции может быть и больной человек. Он опасен в остром периоде болезни и в периоде реконвалесценции. Вирус содержится в крови, носоглоточной слизи до 19-го дня болезни, выделяется с мочой до 30-го дня болезни.
Заражение человека от человека происходит воздушно-капельным, контактным (через предметы обихода, загрязненные кровью, выделениями больных), половым путем. Человек как источник очень опасен в стационарах. Известно описание внутрибольничной вспышки лихорадки Ласса, когда один больной заразил 7 из 26 человек обслуживающего персонала. Основные пути внутрибольничных заражений персонала и пациентов воздушно-капельный и парентеральный. Среди медицинского персонала группами повышенного риска заражения являются хирурги, патологоанатомы, лаборанты, реаниматологи, ухаживающий за больными персонал. Факторами риска для медицинских работников являются порезы и микротравмы на руках.
Проявления эпидемического процесса
Распространение. По оценкам специалистов, в Западной Африке лихорадкой Ласса поражается примерно 100 000 жителей ежегодно. Общая летальность от лихорадки Ласса составляет 1 2 %, а среди госпитализированных больных 15 20 % (McCormick J. B. [et al.], 1987, а, b). По другим данным, каждый год отмечается 300 000 случаев лихорадки Ласса в эндемичных областях с уровнем смертности до 15 % (Senior K., 2010).
Экология вируса Ласса и способы заражения людей от грызунов определяют общие эпидемиологические закономерности лихорадки:
эндемичность: заболевания у людей возникают на территориях обитания грызунов резервуаров вирусов в природе, лихорадка Ласса чаще всего регистрируется в эндемичной зоне Западной Африки: Нигерии, Сьерра-Леоне, Гвинее, Либерии, Гамбии, Гане, Гвиане, Мали, Сенегале, Кот дИвуаре. Эпидемиологические наблюдения, проведенные в Сьерра-Леоне, Гвинее, свидетельствуют о широкой циркуляции вируса Ласса среди населения эндемичной зоны. Недавно выделен вирус в Замбии, ЮАР и Мали (см. цв. вклейку, рис. 21). При этиологической расшифровке лихорадящих заболеваний лихорадка Ласса составляет 3 11 %.
По данным серологического обследования населения, в Сьерра-Леоне антитела имеют 12 13 % жителей, в Гвинее 20 50 %, а среди медицинских работников 41 47 % (Лукашевич И. С. [и др.], 1993). Исследование 184 сывороток пациентов с подозрением на лихорадку в Либерии вирус Ласса выявлен в ПЦР в 35 пробах, или в 19 % случаев (Panning M. [et al.], 2010).
сезонность рост заболеваемости и возникновение эпидемий наблюдается в сухой сезон, совпадающий с периодом активности, миграции грызунов, сельскохозяйственных работ и др.
Группами риска являются жители сельских мест, лица, занятые в сельском хозяйстве и других работах на замле.
Контагиозные геморрагические лихорадки у путешественников. Заболевания КГЛ среди путешественников не так часты. Завозы КГЛ в США, страны Европы, Японию происходят периодически, но не получают распространения вследствие высокой эпидемиологической настороженности в отношении путешественников, возвращающихся домой после посещения эндемичных стран, и активно проводимым мероприятиям.
В работе (Wilder-Smith A., 2009) отмечено, что с 1969 по 2004 г. 23 случая лихорадки Ласса импортированы в Европу и Северную Америку. До 2010 г. в США было отмечено 5 случаев завоза лихорадки Ласса из Западной Африки (Amorosa V. [еt al.], 2010). Описан случай лихорадки Ласса у гражданина Либерии, живущего в штате Пенсильвания, США, который путешествовал по Либерии, Гвинее и Кот-дИвуару, заразился и на 5-й день болезни прибыл в США. Лихорадка Ласса диагностирована на 5-й день пребывания в госпитале с помощью ПЦР. Пациент выздоровел на 16-й день после госпитализации.
В 2000 г. описан случай завоза лихорадки Ласса в Европу больным врачом. 48-летний хирург заразился, работая в госпитале в Сьерра-Леоне (г. Кенета). Первоначальный диагноз «малярия» от которой больной лечился в госпитале Кенеты с 11 июня. 13 июня он выехал в Нидерланды и сразу был госпитализирован. 22 июня в Институте тропической медицины (Гамбург, Германия) выделен вирус Ласса. Больной умер 25 июня.
Второй случай завоза лихорадки Ласса в Баварию (Германия). 23-летнюю студентку, которая в течение месяца (ноябрь декабрь 1999 г.) находилась в Кот-дИвуаре и Гане, 7 января госпитализировали в больницу с лихорадкой и симптомами гриппа. В последующие 4 дня ее состояние быстро ухудшалось, она изолирована в бокс другого госпиталя, где и умерла 15 января. Диагноз лихорадки Ласса был подтвержден с помощью ПЦР. Контактные медицинские работники взяты под наблюдение, но больных не выявлено (Lassa fever, 2000).
В 2009 г. лихорадка Ласса диагностирована у молодого мужчины, который путешествовал по Мали и заразился в сельской местности. Диагноз «лихорадка Ласса» подтвержден после эвакуации пациента в Лондон (Atkin S. [еt al.], 2009). После этого эпизода в июне 2009 г. в 3 деревнях Мали было отловлено 103 грызуна, в том числе 25 в деревне Соромба, где произошло заражение.У6из 25 обследованных грызунов (24 %) выделен вирус Ласcа, генетически отличающийся от ранее известных вирусов (Safronetz D. [еt al.], 2010).
Патогенез и клиника. Входные ворота слизистые оболочки органов дыхания и пищеварения, поврежденная кожа. В месте внедрения вируса после его первичной репликации в лимфоидных элементах развивается вирусемия с гематогенной диссеминацией возбудителя, поражением многих органов и систем. Вирус обладает тропностью к различным системам органов человека и вызывает некротические изменения в клетках печени, миокарда, почек, эндотелия мелких сосудов, что определяет течение заболевания. В тяжелых случаях вследствие цитопатического эффекта вируса и клеточных иммунных реакций повреждение эндотелиальных клеток в сочетании с нарушением функций тромбоцитов приводит к повышенной ломкости и проницаемости сосудистой стенки. Возникают глубокие расстройства гемостаза с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и коагулопатии потребления.
При патологоанатомическом исследовании обнаруживаются гиперемия внутренних органов, отек тканей, кровоизлияния по ходу желудочно-кишечного тракта, асцит, экссудативный плеврит, миокардит, геморрагии (кровоизлияния) и набухание почек. Тканевое исследование указывает на наиболее тяжелые нарушения в печени в виде развития омертвения клеток печени.
Клиника. Инкубационный период длится 3 20 сут, чаще 7 14 сут. В отличие от других ГЛ, лихорадка Ласса начинается относительно постепенно. Отмечаются слабость, недомогание, умеренная головная боль и мышечные боли. Лихорадка нарастает с субфебрильных значений до 39,5 40,0 °C за 3 5 сут и характеризуется обычно значительными суточными колебаниями в течение 2 3 нед., прогностически неблагоприятно развитие высокой лихорадки постоянного типа. С повышением температуры тела пропорционально нарастают явления интоксикации. Со 2 3-го дня болезни появляются гиперемия кожи лица, верхней части туловища, инъекция сосудов конъюнктив, генерализованная лимфаденопатия с преимущественным увеличением шейных лимфоузлов и своеобразное поражение ротоглотки. У большинства больных отмечается выраженный тонзиллит с язвенно-некротическим компонентом. На миндалинах, небных дужках и мягком небе обнаруживаются плотные серовато-желтые налеты, окруженные зоной яркой гиперемии. Поражение задней стенки глотки протекает обычно без некротического компонента.