Из эндемичных стран ЛД завозится туристами в экономически развитые страны. Лица, зараженные различными серотипами вируса денге, заносят их в страны, где имеются соответствующие переносчики, поэтому возможны повторные случаи лихорадки автохтонного характера.
Активизация эпидемического процесса у путешественников связана с таковой в эндемичных регионах земного шара. Так, в Африке эпидемия лихорадки денге возникла в Кабо-Верде, Сенегале, на островах Индийского океана вблизи Африки (Майотте, Реюньон). С 2009 г. возникли вспышки ЛД в Малазии, на Филиппинах, в Сингапуре, на Шри-Ланке, во Вьетнаме. Среди стран Центральной, Южной Америки и на Карибах вспышки зарегистрированы в Аргентине, Бразилии, Колумбии, Коста-Рике, Доминиканской Республике, Эль-Сальвадоре, Французской Гвиане, Гваделупе, Гондурасе, Перу и Пуэрто-Рико. По материалам Европейской системы слежения за завозными случаями заболеваний ЛД, только от 2 до 8 % завезено из Африки, 54 61 % из Азии и 25 31 % из Латинской Америки. При сопоставлении показателей лихорадочных заболеваний среди путешественников из Африки, Азии и Южной Америки установлено, что самый высокий показатель лихорадочных заболеваний был у путешествующих по Африке (371: 1000), минимальный (143: 1000) после посещения Южной Америки (Freedman D. O. [et al.], 2006).
ЛД наиболее подробно освещена в американской литературе вследствие высокой частоты заносов путешественниками и возникновения заболеваний автохтонного характера. Доля случаев ЛД и ГЛД среди заболевших лихорадкой путешественников, вернувшихся в США из эндемичных районов, колебалась от 2,9 до 8,0 на 100 больных. ЛД была лидирующей причиной лихорадочных заболеваний у путешественников как в Южную Америку, так и в Азию (Tomashek K. M., 2010). Выявлены локальные вспышки ЛД в США после заноса инфекции.
Увеличение активности ЛД в Азии, Африке привело к росту частоты заносов в США. С 1986 по 1994 г. зарегистрировано 937 случаев ЛД во всех штатах США, прежде всего штаты Нью-Йорк, Массачусетс, Техас, Джоржия, Вашингтон, Флорида и Калифорния (всего 420 случаев, или 45 %) (Rigau-Perez J. G. [et al.], 1997). В более позднем исследовании (Mohammed H. P. [et al.], 2010) сообщается о 1196 подозрительных случаях ЛД в 49 штатах США и округе Колумбия. Из них 334 случая (28 %) были лабораторно подтверждены, 597 (50 %) оказались лабораторно негативными и 265 (22 %) лабораторно не обследованы. Доля лабораторно подтвержденных случаев увеличивалась с 25 до 39 % с 1996 по 2005 г. Идентифицировано 36 вирусов денге, 10 из них принадлежали к типу 1, 11 к типу 2,7 ктипу3и8 ктипу 4. Заражение американских путешественников произошло на Карибах (23 %), в Мексике и странах Центральной Америки (20 %) и Юго-Восточной Азии (17 %).
В 2007 г. около 1 млн случаев ЛД были и зарегистрированы только у американцев. ЛД стала более превалентной по сравнению с малярией среди путешественников, вернувшихся из стран Карибского региона, Южной Америки и Центральной и Юго-Восточной Азии (Gubler D. J., 1997).
R. Luce [et al.] (2010) провели анализ всех случаев ЛД в США с 1996 по 2008 г. До 2005 г. среднее число заболеваний было низким (33,5 случая), а с этого года стало нарастать, составив в среднем в 2006 2008 гг. 244 случая. В 2007 г. инцидентность была более 370 на 1 млн путешественников (рис. 5).
Геморрагическая ЛД в США с 1996 по 2008 г. наблюдалась у 19 % больных, в то время как в ранних исследованиях (Gill J., [et al.] (1999) во Флориде доля ГЛД составила 39 %, то есть в 2 раза больше. Отмечена также локальная передача лихорадки во Флориде и Техасе комарами Ae. аegypti и Ae. аlbopictus (Frout A. [et al.], 2010).
Рис. 5. Динамика заболеваемости лихорадкой денге путешественников США с 1996 по 2008 г.
Вопрос об аутохтонной ЛД стал возникать чаще в связи с появлением заносов в США, Франции, Греции и другие страны и включением в процесс передачи таких переносчиков, как Ae. albopictus (La Ruche G. [et al.], 2010; Gjenero-Margan I. [еt al.], 2011).
J. M. Brunkard [et al.] (2007) провели сравнительное серологическое обследование населения пограничных территорий штата Техас и Мексики с целью выявления аутохтонных заболеваний ЛД. Установлены существенные различия в частоте серопревалентности на сравниваемых территориях, свидетельствующие о большей распространенности ЛД в пограничной области Мексики по сравнению с США. Паст-инфекция ЛД у американцев диагностирована в 40 %, а у мексиканцев в78%случаев, различие обусловлено более благоприятными условиями для размножения комаров, плохим санитарным состоянием населенных пунктов в Мексике, отсутствием кондиционирования воздуха в жилищах людей и др.
Характеристика лабораторно подтвержденных случаев ЛД среди путешественников США в 2006 2008 гг. представлена в табл. 4.
Основными группами риска явились взрослые лица 21 60 лет. По состоянию на 28 декабря 2010 г. в США зарегистрировано 436 случаев ЛД в 32 штатах, в том числе в штате Флорида 125, Нью-Йорк 116 заболеваний (Knowlton K. [et al.], 2009). Эти и другие авторы отмечают, что в США на границе с Мексикой может возникать ежегодно от 110 000 до 200 000 случаев заболеваний. Об этом свидетельствуют исследования, показавшие, что в 40 % проб сывороток крови жителей Техаса выявлялась сероконверсия и в 2005 г. на границе Техаса с Мексикой зарегистрировано более 7000 случаев заболеваний ЛД.
Таблица 4
Характеристика лабораторно-подтвержденных случаев лихорадки денге среди путешественников США в 2006 2008 гг.
Серопревалентность ЛД изучена в США в нескольких группах населения:
лица, родившиеся в эндемичных странах, но проживающие в США;
жители неэндемичных стран, которые более 1 года находились на эндемичных территориях;
лица, родившиеся в неэндемичных странах, но кратковременно путешествовавшие в эндемичной стране.
Частота выявления антител в иммуноферментном анализе (ИФА) в группах 51,0, 40,0 и 6,9 %. Таким образом, факт рождения в эндемичной стране и длительное путешествие по ней свидетельствуют о высокой превалентности антител к вирусам ЛД (Sanchez-Vegas C. [et al.], 2013).
T. Anderson [et al.] (2011) описали небольшую вспышку ЛД среди миссионеров, находившихся в октябре 2010 г. на Гаити в течение 7 11 дней. Интересно отметить, что все миссионеры прошли консультации перед путешествием, но только 48 % имели информацию о ЛД и 24 % использовали репелленты. Из анамнеза следует, что у 29 % заболевших отмечались повторные укусы комарами.
C 3 октября по 25 ноября 2012 г. на оcтрове Мадейра (Португалия) среди местного населения возникла большая вспышка ЛД: заболел 1891 человек. 29 человек были путешественниками из Великобритании, Германии, Франции, Швеции и Финляндии. Болели преимущественно лица от 25 до 64 лет (59,9 %). Доля детей составила 12,7 %.
16 случаев ЛД описано в августе и декабре 2012 г. в Финляндии, куда она была завезена туристами, отдыхавшими в Португалии и заразившимися во время вспышки на о. Мадейра. Выделенный штамм вируса принадлежал серотипу 1, который филогенетически группировался с американским штаммом вируса из Колумбии и Венесуэлы. Переносчиками вируса были комары Аe. aegypti и Ae. albopictus (Huhtamo E. [et al.], 2013).
Анализ заносов ЛД с 1983 по 2005 г. в страны Западной Европы свидетельствует об их происхождении из Таиланда, Индии, Южной Америки, Юго-Восточной Азии и Африки. В 2010 г. геморрагическая ЛД типа 3 завезена туристами в Швецию, Францию с Коморских островов и из Занзибара (Gautret P., 2010). В Швеции, например, 100 завозных случаев ЛД зарегистрированы с ноября 2007 г. по январь 2009 г. В основном шведские путешественники заражались в Таиланде (Heddini A. [et al.], 2009), который ежегодно посещают почти 350 000 граждан Швеции. Только в 2013 г. в Германию завозом обусловлено 870 случаев ЛД. Описан один случай заражения аутохтонной ЛД в Японии с последующим завозом заболевания в Германию. Затруднения в диагностике этого случая связаны с тем, что, помимо высоких титров антител к вирусу денге, у больной выявлены высокие титры антител к вирусу японского энцефалита, ЛЗН и ЖЛ вирусам семейства Flaviviridae (Schmidt-Chanasit J. [et al.], 2014).
Отмечен рост числа случаев, связанных с завозом, в динамике по годам. Эти данные подтверждаются клинически и широкими серологическими исследованиями.
В последние годы исследователи столкнулись с проблемой заноса ряда заболеваний, протекающих однотипно и связанных с заражением при укусах комаров. В Италии в 2010 г. предпринято специальное исследование с целью выявить истинную распространенность ЛД, лихорадки Чикунгунья и ЛЗН. При обследовании 79 лихорадящих путешественников выявлено 14 случаев ЛД, 1 случай Чикунгунья. Случаев ЛЗН не обнаружено, хотя зараженность комаров вирусом в 2010 г. составила 1,55 % (Gobbi F., 2012).
Заносы ЛД наблюдались не только в те страны, где она обычно не встречается, но и туда, где есть условия для ее распространения (например, Япония). По состоянию на 16 июня 2010 г. в Японию завезено 50 случаев, в том числе 3 ЛД из Танзании, которая как поставщик инфекции ранее не упоминалась (Moi M. L. [et al.], 2010). Наблюдались аналогичные заносы ЛД из тропических стран в Норвегию, во Францию.