Заносы ЛД наблюдались не только в те страны, где она обычно не встречается, но и туда, где есть условия для ее распространения (например, Япония). По состоянию на 16 июня 2010 г. в Японию завезено 50 случаев, в том числе 3 ЛД из Танзании, которая как поставщик инфекции ранее не упоминалась (Moi M. L. [et al.], 2010). Наблюдались аналогичные заносы ЛД из тропических стран в Норвегию, во Францию.
D. Warrilow [et al.] (2012) провели анализ 140 случаев импортированной ЛД в Квинсленде (Австралия) в 2002 2010 гг. Большинство больных (77,9 %) заразились при путешествии в страны Азии: 26,4 % вИндонезии, 10,7 % вТаиланде, в 7,1 % наФилиппинах, в 6,4 % вИндиииТиморе соответственно,в5 % во Вьетнаме и еще в 6 странах Азии. 13,6 % заражений наблюдалось в Папуа Новая Гвинея.
В настоящее время большое внимание уделяют аутохтонным случаям заболеваний, которые возникают после завоза инфекции в страну с последующим местным распространением переносчиками (Chen L. H. [et al.], 2010, 2012; Tomasello D. [et al.], 2013). Так, в 2007 2012 гг. возникло 9237 аутохтонных случаев в Италии, Франции, Греции и на острове Мадейра, вызванных вирусом типа DENV-1 (Sousa C. A. [et al.], 2012). В Израиле, странах Европы, а также в США имеет место широкое распространение переносчика ЛД и лихорадки Чикунгунья Ae. аlbopictus. В связи с этим Е. Leshem [et al.] (2012) провели в Израиле территориальное сопоставление между распространением комаров Ae. аlbopictus и живущих на этих территориях больных ЛД (41 человек) и 15 больных лихорадкой Чикунгунья из числа путешественников. Хотя авторы не обнаружили прямой связи между этими явлениями, они предполагают, что аутохтонные заболевания среди населения вполне возможны, но их выявление затруднено из-за отсутствия иммуносерологического мониторинга населения.
В России, по-видимому, завозные случаи до 2009 г. также имели место, но ранее не диагностировались и не регистрировались. Лишь в последние годы появились сообщения о случаях завоза в Москву (Сайфуллин М. А. [и др.], 2012), Ярославль (Андреева Н. П. [и др.], 2012), Новосибирск (Хохлова Н. И. [и др.], 2013, 2014) и Новокузнецк (Середа Т. В. [и др.], 2013), Липецк (Слюсарева Г. П. [и др.], 2014; и др.).
Динамика завозов в Россию: 2009 г. 10 случаев, 2010 г. 26 случаев, 2011 г. 21 случай. 55 человек были в Южной и Юго-Восточной Азии. У 10,5 % больных были геморрагические формы, доля которых в России была существенно меньше (19 %) по сравнению с зарубежными (американскими) данными.
Описание 14 завозных случаев лихорадки у жителей Новосибирска свидетельствует о том, что все они заболели через 5 12 дней после приезда из Таиланда. Заболевшие поступили в стационар на 3 9-й день болезни с лихорадкой, ознобами, миалгиями и/или артралгиями. Лихорадочный период продолжался 3 8 дней. У 11 пациентов выявлена сыпь, у 10 фарингит, у большинства гепатоспленомегалия. Диагноз ЛД подтвержден обнаружением IgM в иммуноферментном анализе (ИФА), РНК вируса в ПЦР у 7 пациентов (Хохлова Н. И. [и др.], 2013). Только с мая 2011 по февраль 2014 г. в инфекционной больнице ЛД диагностирована у 34 человек, 32 из них заразились в Таиланде (Хохлова Н. И. [и др.], 2014).
В Санкт-Петербурге в 2012 и 2013 гг. зарегистрировано 22 случая ЛД у туристов, посетивших преимущественно Таиланд, Индию и Мексику. Диагностика заболевания в половине случаев была неправильной. Нередко при наличии специфической сыпи ставился диагноз токсикодермии (Нечаев В. В. [и др.], 2014). Не учитывался эпиданамнез у заболевших.
С учетом эпидемической ситуации и увеличением завозов ЛД в РФ в ЦНИИ эпидемиологии разработан и применен набор реагентов для выявления и дифференцировки типов вируса денге в биологическом материале методом обратной транскрипции в ПЦР (Колясникова Н. М. [и др.], 2013).
Мероприятия. В регионах, неблагополучных по ЛД независимо от ее формы, мероприятия должны быть направлены на все 3 звена эпидемического процесса. Они проводятся в соответствии с рекомендациями ВОЗ (WHO, 2009). В нашей стране при отсутствии переносчиков лихорадки мероприятия могут быть ограничены воздействием только на первое звено (источник инфекции). В южных регионах РФ, где имеются переносчики ЛД, необходимо проводить мероприятия в отношении всех трех звеньев эпидемического процесса.
Мероприятия, касающиеся источников инфекции. При выявлении случая заболевания ЛД/ГЛД и установления диагноза необходимо определить границы очага, в пределах которого комары могут передавать инфекцию людям. Как правило, таким очагом является весь населенный пункт. В случае заболевания туриста из страны, где нет условий для передачи инфекции (нет соответствующих переносчиков) в проведении мероприятий нет необходимости.
Больные и бессимптомные носители как источники инфекции нуждаются в защите от нападения переносчиков, их изолируют в помещения, недоступные для переносчиков. Больные ГЛД обязательно подлежат госпитализации, которая проводится по клиническим (жизненным) показаниям.
Мероприятия в отношении переносчиков включают их уничтожение (дезинсекция) и предупреждение их выплода. Они проводятся в следующих направлениях:
снижение числа мест выплода переносчиков, то есть ликвидация водоемов, не имеющих хозяйственного значения;
предупреждение возникновения новых мест выплода переносчиков (недопустимо засорение территории бытовым мусором, кожурой апельсинов, консервными банками и пр., где может скапливаться вода);
истребление в водоемах переносчиков химическими и биологическими методами, например применение 1 % темофоса (10 г гранул на 100 л воды) против личиночной стадии перед началом сезонного подъема или предполагаемой вспышки заболеваний; во Вьетнаме Фан Ван Тханг (1999) апробировал биологический метод борьбы с личинками комаров Аe. аegypti путем заселения бытовых емкостей и резервуаров для хранения питьевой воды мезоциклопами, активно уничтожающими личинок комаров (Лекции по тропической медицине: в 10 ч. Часть 1. Геморрагические лихорадки, 2010).
истребление взрослых комаров в природе (распыление с самолетов) и местах их дневок, то есть в жилище человека и подсобных помещениях (подворная обработка) с помощью различных инсектицидов, в частности малатиона.
Важное значение имеет работа с населением, которое должно знать о способах предупреждения размножения комаров, соблюдении санитарно-гигиенических требований по сбору, хранению и утилизации бытового мусора. Особенно важна такая работа с лицами, которые планируют совершать путешествия в неблагополучные по ЛД/ГЛД страны.
Мероприятия, направленные на восприимчивый организм , заключаются главным образом в защите от нападения членистоногих (защитная одежда, репелленты). Защита от комаров включает использование пологов над спальными местами и установление сеток на окна и двери жилых и производственных помещений. Для предупреждения заражений среди туристов, направляющихся в эндемичные по ЛД страны, важное значение приобретает врачебная консультация. Кроме того, в эндемичных регионах основной акцент делается на выявление лихорадящих больных среди контактных в пределах очага, исследование у них парных сывороток и изоляцию таких лиц от комаров.
Что касается специфической профилактики, то универсальной вакцины против ЛД, включающей все серотипы возбудителей, пока не существует, хотя моновакцины из каждого типа возбудителей получены. Ведущиеся в этом направлении исследования пока не обнадеживают. По сообщению T. P. Monath (2007), испытываются живые аттенуированные вакцины против ЛД и ЖЛ.
Поскольку ГЛД относится к инфекциям, подлежащим международному эпидемиологическому надзору, то на границах государств, свободных от этого заболевания, должны проводиться санитарно-ограничительные мероприятия в отношении переносчиков в транспортных средствах (дезинсекция), больных пассажиров и персонала (Guidelines for diagnostic, treatment, prevention and control, WHO, 2009).
Литература
Андреева Н. П., Алешковская Е. С., Галицина Л. Е. Завозной случай лихорадки денге (Ярославль) // Инфекционные болезни: Материалы IV Ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням. 2012. Т. 10, прил. 1. М., 2012. С. 21.
Лекции по тропической медицине: в 10 ч. Ч. 1. Геморрагические лихорадки / под ред. проф. В. В. Нечаева. СПб., 2010. 65 с.
Колясникова Н. М., Карань Л. С., Гриднева К. А. [и др.]. Применение ОТ-ПЦР-методики для диагностики случаев лихорадки денге на территории Российской Федерации // Материалы V Ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням. Москва, 25 27 марта 2013 г. М., 2013. С. 282.
Нечаев В. В., Яковлев А. А., Федуняк И. П. [и др.]. Лихорадка денге в Санкт-Петербурге // Четвертый съезд военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации. 1 3 октября 2014 г. СПб., 2014. С. 89 90.
Сайфуллин М. А., Ларичев В. Ф., Акиншина Ю. А. [и др.]. Завозные случаи лихорадки денге в Москве в 2009 2011 гг.// Инфекционные болезни: Материалы IV Ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням. 2012. Т. 10, прил. 1. М., 2012. С. 329.