Многие исследователи, таким образом, обращали внимание на необходимость для психотерапевта обладать определенными личностными качествами и техническими навыками для успешной работы с пациентами пограничного и психотического уровней. Вовлечение такого пациента в терапевтический процесс сопровождается настоятельной первичной задержанной потребностью в эмпатической настройке терапевта (непрерывное эмпатическое исследование по Х. Кохут), которая помогает восстановить, поддержать и укрепить веру больного в собственную личную реальность (Столороу Р., Брандшафт Б., Атвуд Дж., 1999).
Ш. Роут (2002) сравнивает успешных психотерапевтов с мягкой игрушкой большим плюшевым мишкой, их можно мысленно обнять, потискать, потрепать, погладить, какое-то время использовать, а затем выбросить, когда потребность в них отпадает. Чем больше у терапевта качеств, присущих любимой мягкой игрушке, тем лучше и естественнее он чувствует себя в контакте с пациентами, охваченными неудовлетворенными желаниями, лишенными привязанностей, например страдающими пограничными расстройствами личности и психозами. Речь идет о доступности переходного объекта в личности психотерапевта. Когда же эта доступность у специалиста менее выражена, тогда более вероятен его успех в работе с клиентами невротического спектра, т. е. людьми, у которых есть собственный вполне приемлемый внутренний «плюшевый мишка», и они обращаются за помощью по другим причинам.
Оригинальную концепцию терапевтического воздействия на психотического пациента предложила сотрудница и коллега Г. С. Салливана Фрида Фромм-Рейхман (1889 1957). С ее точки зрения, серия психотравм, связанных с переживаниями раннего детства, в конце концов и приводит к болезни. Вслед за Салливаном причину шизофрении автор видит в трудностях межличностных отношений. Аутизм пациентов, их недоверчивое отношение к окружающим связаны со страхом повторных отвержений. В соответствии с этой концепцией Ф. Фромм-Рейхман рассматривает психотерапию больных шизофренией как процесс восстановления доверия к миру путем установления новых отношений в диаде врач больной и совместное с психотерапевтом осознание причин психоза (Fromm-Reichmann F., 1978). Именно формирование прочной эмоциональной связи с больным способствует разрушению тенденции психотического пациента к самоизоляции от окружающей среды. Поскольку уход в себя составляет сущность шизофренического процесса, личная значимая связь может вызвать у больного новое примирение с действительностью и стать исходным пунктом его выздоровления (Александер Ф., Селесник Ш., 1995; Гаррабе Ж., 2000).
Главным условием создания рабочего союза с пациентом является, по мнению Ф. Фромм-Рейхман (1950), установление взаимоотношений, основанных на полном доверии и свободе. Для достижения этого психотерапевту необходимо преодолеть свой собственный страх перед отгороженностью и закрытостью больного. После этого терапевт с помощью пациента осуществляет генетическое и динамическое исследование психотических проявлений, обсуждая обстоятельства, телесные и эмоциональные симптомы, сопровождавшие манифестацию заболевания, актуальную и прошлую ситуации. При этом большое значение приобретает наблюдение за пациентом в стационарных условиях, в том числе осуществляемое медицинским персоналом (что происходит в течение «других двадцати трех часов»), с целью изучения особенностей его межличностных отношений. Важно определить, насколько сам пациент осознает эти особенности и может их сознательно регулировать. Основой психотерапевтического процесса является исследование и понимание явных и скрытых психических операций как межличностных процессов.
Значимость внимательного и вдумчивого наблюдения за пациентом иллюстрирует ответ Ф. Фромм-Рейхман на вопрос, что, по ее мнению, является самым важным в психотерапии. «Если бы меня попросили сформулировать ответ в одном предложении, я бы сказала, что психотерапевт должен уметь слушать» (Роут Ш., 2002).
Разрабатывая технику интенсивной психотерапии больных шизофренией, Ф. Фромм-Рейхман, вслед за Салливаном, подчеркивает необходимость для терапевта быть активно включенным наблюдателем интерперсональных процессов, разворачивающихся между ним и пациентом.
Ф. Фромм-Рейхман предложила следующие модификации классической техники:
1) отказ от обычного местоположения психоаналитика за кушеткой (чтобы не нарушать чувство реальности и следить за состоянием больного);
Разрабатывая технику интенсивной психотерапии больных шизофренией, Ф. Фромм-Рейхман, вслед за Салливаном, подчеркивает необходимость для терапевта быть активно включенным наблюдателем интерперсональных процессов, разворачивающихся между ним и пациентом.
Ф. Фромм-Рейхман предложила следующие модификации классической техники:
1) отказ от обычного местоположения психоаналитика за кушеткой (чтобы не нарушать чувство реальности и следить за состоянием больного);
2) отказ от строгого расписания сеансов и ориентировку в большей степени на динамику психокоррекционного процесса;
3) отказ от свободных ассоциаций (так как они могут усилить дезорганизацию мышления);
4) отказ от анализа сновидений (поскольку мышление больного шизофренией и так сходно со сновидным);
5) отказ от прямых интерпретаций (поскольку сознание больного и без того заполнено потоком представлений из бессознательного).
Основными приемами психотерапии по Ф. Фромм-Рейхман являются: осознание трудностей пациента во взаимоотношениях с другими людьми посредством наблюдения и анализа динамики его взаимодействий с психотерапевтом; актуализация забытых переживаний и исследование опасений, связанных с этим эмоциональным опытом; анализ сопротивления; создание атмосферы безопасности и внимания к бессознательному пациента.
Важным является понимание Ф. Фромм-Рейхман (1950) процесса переноса у психотического пациента. Если больной неврозом все-таки может понять неадекватный характер испытываемых переживаний, то психотический пациент воспринимает психотерапевта как всемогущую личность (злую или добрую), а не в качестве реального лица. Для коррекции этих отношений необходимо многократное и терпеливое прояснение для пациента реального положения дел.
При обсуждении особенностей контакта с психотическим пациентом Ф. Фромм-Рейхман развивает взгляды, несколько отличающиеся от подхода M. Сеше. Так, в частности, она подвергает сомнению необходимость удовлетворения фрустрированных потребностей. Больные шизофренией, несмотря на выраженную регрессию, не трансформируются в младенцев, а являются взрослыми людьми, и к ним следует относиться и уважать их как таковых. Еще П. Федерн отмечал, что, когда мы лечим шизофреника, мы одновременно имеем дело с несколькими детьми разных возрастов, но при этом важно не забывать, что больной на самом деле взрослый человек. Соответственно удовлетворение симбиотических потребностей пациента должно осуществляться таким образом и в таких формах, которые будут в принципе приемлемы для любого человека его возраста. Иными словами, необходимо обращаться к взрослой сохранной части «Я» пациента, при этом понимая его регрессивную составляющую, не пытаясь опровергнуть психотическую продукцию, но и не соглашаясь с ней.
Техники Ф. Фромм-Рейхман не утратили своего значения и сегодня (Krull F., 1987). Негативные же последствия имело широкое распространение ее взглядов о «шизофреногенной матери», вытекающих из концепции ранней психотравмы. Являясь лишь одной из теоретических попыток понимания психогенеза психоза, данное представление стало, тем не менее, крайне популярным, усугубив и без того тяжелое положение матерей больных шизофренией общественным порицанием и тягостным чувством вины (Холмогорова А. Б., 1999; Финзен А., 2001).
Понимание существа шизофренической реакции и процесса ее терапии значительно обогатили работы Г. Сирлиза (1975), в которых он рассматривал психотические расстройства как проявление патологии семейной группы. Эти представления в дальнейшем будут развернуты Г. Бейтсоном, Р. Лидс, Т. Лидсом и др. Шизофренически реагирующий пациент в годы своего раннего развития рассматривается окружающими не как самостоятельный индивидуум, а лишь как объект, поддерживающий равновесие семьи. Из-за страха потерять свою собственную идентичность мать и семейная группа запрещают пациенту развивать автономность, и, следовательно, любой рост личной идентичности неизбежно ассоциируется с чувствами страха и вины, связанными с опасениями разрушить само существование близких. С другой стороны, пациент живет в постоянном страхе потерять свое собственное «Я».
Этот конфликт находит свое выражение в патологическом симбиозе пациента с матерью или группой, за благополучие которой больной чувствует себя ответственным за счет своего собственного эмоционального и физического существования. С одной стороны, полностью растворяясь в этой симбиотической связи, с другой стороны, опасаясь этого растворения как потери собственной идентичности, он не может организовать собственную жизнь и поэтому находится в состоянии интенсивной и крайней изоляции. Это сопровождается запретом на разрешение первичных симбиотических отношений и во взрослой жизни, так как любая попытка отделиться будет сопровождаться ростом тревоги и параноидных тенденций (Ammon G., 1975).