Внешне подобные семьи представляются, по Г. Сирлизу, почти идеальными, что достигается запретом на восприятие и выражение негативных эмоций, ограничением внешних контактов, страхом перед любыми проявлениями независимости и автономности. Запрет на открытое выражение конфликтов постоянно провоцирует у пациента чувство вины. Застывшие симбиотические отношения приводят к ограничению его самостоятельности, фактически «обученной беспомощности», отсутствию элементарных жизненных навыков и ожиданию, что любые проблемы за него будет решать кто-то другой.
И. Ялом (1999) считал, что, возможно, ни один из психотерапевтов не предпринимал столь последовательных и героических усилий для понимания внутреннего мира шизофреника, как Г. Сирлиз. Шизофреническую симптоматику Г. Сирлиз (1975) рассматривал не только как форму защиты, но и одновременно как попытку спонтанного лечения. В терапии глубоко нарушенных пациентов необходимо воссоздать этот опыт симбиотических отношений, для того чтобы пациент смог вновь его пережить в более благоприятной ситуации и убедиться, что другой человек, терапевт, в состоянии признать необходимую и важную роль пациента для деятельности «Я» самого аналитика и сотрудничать с ним в сознательном признании этого факта.
«По моему мнению, чтобы аутизм пациента мог быть преодолен, аналитик должен быть не только более надежным материнским щитом, чем мать пациента. Сначала аналитик должен признать, что пациент на него самого действует, как материнский щит. Это, по-моему, должно зайти так далеко, чтобы аналитик чувствовал себя удобно и свободно, входя в аутичный мир пациента как в часть своего собственного мира. Только тогда пациент сможет рассматривать его как идентификационную модель для принятия очень примитивных желаний зависимости и все более менять свой аутичный мир на мир, который представляет аналитик» (Searles H. F., 1975). Для этого терапевту необходимо признать и открыть в собственной личности предпосылки для установления выраженных симбиотических отношений; чем больше эти неизвестные области интегрируются в сознательную деятельность «Я» аналитика, тем скорее он сможет стать сильной «матерью», в которой нуждается пациент.
Психоаналитик Г. Сирлиз был одним из первых психотерапевтов, который обратил внимание на проблематику отношения к смерти у шизофренических пациентов, что позднее будет находиться в центре внимания экзистенциально ориентированных терапевтов (Ялом И., 1999). Вследствие незрелости своего «Я» пациент не смог интегрировать тяжелые утраты в своем раннем детстве и, следовательно, в настоящем не может примириться с перспективой величайшей из потерь смерти, потери себя и всех, кого он знает. С точки зрения автора, больной становится и остается шизофреником с целью избежать конфронтации с фактом конечности жизни с помощью своей главной защиты против смерти веры в собственное всемогущество и неуязвимость. Если страх смерти является центром психической динамики шизофреника, то работа с этими переживаниями и отрицанием смерти позволяет напрямую обратиться к глубинным личностным структурам (симбиотическим отношениям), ответственным за развитие данной патологии (Searles H. F., 1961). Больного шизофренией не менее, чем невротика, терзает факт неизбежности смерти, и, хотя реакция на него неодинакова по своей разрушительности, это доказывает одинаковую экзистенциальную природу человеческой реальности и служит основой для терапевтических вмешательств в рамках экзистенциальной психотерапии (Ялом И., 1999).
Идеи Г. Салливана, Ф. Фромм-Рейхман и других исследователей получили свое развитие в работах сотрудников института и клиники психиатрии в Топике (США), созданных братьями К. и У. Меннингер, которые фактически сформировали психиатрию, основанную на психоанализе, названную ими вместе с Ф. Г. Александером, первым предложившим этот термин, динамической психиатрией. Клиника в Топике была одним из первых стационарных лечебных учреждений, где активно использовались психотерапевтические подходы, основанные на психоанализе, для терапии больных с шизофренией и личностными расстройствами. Фонд К. Меннингера стал своеобразной «Меккой» для психотерапевтов, с ним связаны имена таких известных специалистов, как А. Фрейд, М. Мид, Г. Деверо, О. Кернберг, Г. Аммон и др. (Кабанов М. М., Незнанов Н. Г., 2003).
Х. Спотниц (2004) сформулировал понятие современного психоанализа в виде специфической операциональной теории и терапевтического подхода к клиентам, страдающим от тяжелых доэдипальных расстройств. Особое внимание уделяется роли агрессии в формировании шизофрении. Само заболевание характеризуется как патологический способ нейтрализации агрессии в отсутствие адекватной изоляции импульсов к действию. Специфическое изменение классической аналитической техники делает возможным длительную работу с агрессивными импульсами пациента, и, таким образом, ненависть может постепенно стать терапевтической силой. Когда препятствия к вербальной разрядке будут разрушены, психотические симптомы исчезнут, и пациент сможет научиться более здоровым способам оперирования негативными эмоциями.
Х. Спотниц (2004) сформулировал понятие современного психоанализа в виде специфической операциональной теории и терапевтического подхода к клиентам, страдающим от тяжелых доэдипальных расстройств. Особое внимание уделяется роли агрессии в формировании шизофрении. Само заболевание характеризуется как патологический способ нейтрализации агрессии в отсутствие адекватной изоляции импульсов к действию. Специфическое изменение классической аналитической техники делает возможным длительную работу с агрессивными импульсами пациента, и, таким образом, ненависть может постепенно стать терапевтической силой. Когда препятствия к вербальной разрядке будут разрушены, психотические симптомы исчезнут, и пациент сможет научиться более здоровым способам оперирования негативными эмоциями.
Психотерапия психотических расстройств получила дальнейшее развитие в трудах Гюнтера Аммона (1918 1995) известного психиатра и психотерапевта, основателя Берлинской школы динамической психиатрии. Теоретические взгляды Г. Аммона и практические аспекты его работы, воплотившиеся в созданной им клинике динамической психиатрии Ментершвайге в Мюнхене, сотрудничество с российскими специалистами достаточно полно отражены в имеющейся литературе (Вид В. Д., Лутова Н. Б., Баженова С. Г., 1999; Александров А. А., 2004; Аммон Г., 1995, 2000; Рихарц Б., Дворжак М., 2000; Аммон М., 2004; Бурбиль И., 2002; 2003; Ammon G., 1982). Г. Аммон развил концепцию стационарного психотерапевтического лечения, которая соединяет психиатрию, психоанализ, психосоматику и групповую динамику, чтобы таким образом предоставить милие-терапевтическое лечебное поле для пациентов с так называемыми архаическими болезнями «Я».
Упрощением было бы расценивать работу Г. Аммона как создание какой-либо одной психотерапевтической методики, например танцевальной терапии (Холмогорова А. Б., 1999). Подход Г. Аммона отличается именно комплексным воздействием, объединяющим индивидуальную и групповую терапию, широкий спектр вербальных и невербальных психотерапевтических методик, терапию средой. В итоге формируется наиболее дифференцированная концепция лечения, превосходящая предшествующие модели по своим терапевтическим результатам.
Терапия в динамической психиатрии основана на развитии конструктивных сторон личности и восполнении структурального дефицита, преодолении задержки развития и является возмещающей/корригирующей терапией идентичности (Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., Загоруйко Е. Н., 2000). В единой терапевтической программе используются такие методики, как индивидуальная и групповая психоаналитическая психотерапия, хореотерапия, музыкотерапия, арт-терапия, театротерапия, терапия верховой ездой, специфическая динамическая милие-терапия (Карвасарский Б. Д., 2000).
Благодаря сотрудничеству с Санкт-Петербургским научно-исследовательским психоневрологическим институтом им. В. М. Бехтерева, идеи динамической психиатрии Г. Аммона активно развиваются в ряде регионов России (Чернягов В. Ф., 1999; Бабин С. М., Анисимова Е. В., 2001; Пустотин Ю. Л., Бабин С. М., Сировская В. П., 2003; Васильева А. В., 2004; Кузнецов Н., Церковный А., 2004; Аммон М., Бабин С. М., Казаковцев Б. А., 2004; и др.). Отдельные аспекты применения конкретных вербальных и невербальных психотерапевтических методик, милие-терапии и организации психотерапевтической помощи в психиатрическом стационаре будут подробно нами рассмотрены в последующих главах руководства.
Суммируя положения ряда авторов психодинамической ориентации (Federn Р., 1933; Schwing G., 1940; Fromm-Reichmann F., 1950; Sechehaye M. A., 1951; Searles H. F., 1965; Volkan V. U., 1976; Pao P., 1979; и др.) и результаты собственных исследований, финский психоаналитик В. Тэхкэ (2001) формулирует несколько общих принципов аналитического лечения шизофренического пациента. Автор условно выделяет три стадии терапии со своими задачами и целями. На первой стадии необходимо восстановить дифференцированность между собственным «Я» пациента и терапевтом, делая, собственно, возможным диалог. Главная задача терапевта стать представленным в эмпирическом мире психотического пациента в качестве нового хорошего внешнего объекта. Предпосылкой этого является установление терапевтических симбиотических отношений, для чего необходимо предоставить пациенту переживания, аналогичные тем, которые происходят в здоровом симбиозе между матерью и младенцем. Главная функция терапевта представлять текущую реальность для пациента. Речь идет, однако, не об отношении к больному как к младенцу, а об избегании всякой ролевой игры и притворства, о зрелом и уважительном взаимодействии, абсолютной доступности для пациента в течение всего проводимого с ним времени (Тэхкэ В., 2001). Эти принципы близки к концепции «поддержания» Д. В. Винникота, когда он сравнивает отношение психотерапевта к регрессированным пациентам со способностью матери заботиться о своем ребенке (Хан М. Масуд Р., 2002).