Виктор Казанцев, Борис Удальцов
Пневмония. Руководство
Список сокращений
БАЛ бронхоальвеолярный лаваж
БДУ без дополнительного уточнения
ВАП вентилятор-ассоциированная пневмония
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ГП госпитальная пневмония
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДМВ дециметровые волны
ЗЩБ «защищенная» щеточная биопсия
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИТШ инфекционно-токсический шок
КГОБ кишечные грамотрицательные бактерии
КОС кислотно-основное состояние
КТ компьютерная томография
МКБ Международная классификация болезней
ОДН острая дыхательная недостаточность
ОИТ отделение интенсивной терапии
ОРВИ острая респираторно-вирусная инфекция
ОРЗ острое респираторное заболевание
РаС02 парциальное давление углекислого газа в периферической крови
Ра02 парциальное давление кислорода в периферической крови
PEP положительное давление на выдохе
РДСВ респираторный дистресс-синдром взрослых
РИГА реакция непрямой агглютинации
РСК реакция связывания комплемента
РЭЭТ радиационная эквивалентно-эффективная температура
СВЧ сверхвысокочастотная терапия
СМВ сантиметровые волны
СРБ С-реактивный белок
ТЭЛА тромбоэмболии ветвей легочной артерии
УВЧ ультравысокочастотная терапия
ФБС фибробронхоскопия
ФВД функция внешнего дыхания
ХНЗЛ хронические неспецифические заболевания легких
ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких
ЭЭТ эквивалентно-эффективная температура
ВВЕДЕНИЕ
Проблема пневмонии является весьма актуальной и состоит из целого ряда эпидемиологических, клинических, фармакологических и, наконец, социальных аспектов. Парадокс пневмонии состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии, а, с другой стороны, происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и возрастает смертность [Чучалин А.Г., 1995].
Наличие данной проблемы общепризнанно, и исследования в этом направлении активно ведутся практически во всех странах мира. Так, в США внебольничной пневмонией ежегодно болеют 4 млн взрослых, каждый третий из которых нуждается в госпитализации, и это составляет около 1 % от всех врачебных визитов, а общая стоимость лечения больных пневмонией доходит до 1 млрд долларов в год, из них, примерно 10 %, это затраты на антибиотикотерапию [Gilbert W. N. et al., 1994].
В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн человек [Чучалин А. Г., 1995].
Распространенность пневмоний в нашей стране составляет 3.86 на 1000. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5 %, но среди пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21.9 %, от нозокомиальных пневмоний 20 %, среди пожилых 46 % [Новиков Ю. К., 1999].
Диагностика пневмоний относится к числу наиболее актуальных вопросов российского здравоохранения. С этим заболеванием сталкиваются врачи большинства врачебных специальностей: пульмонологи и фтизиатры, педиатры и терапевты, кардиологи и невропатологи, гематологи и инфекционисты, хирурги и реаниматологи. Пневмония может явиться серьезным осложнением многих заболеваний, травм и оперативных вмешательств.
Необходимо жестко придерживаться концепции о том, что пневмония является серьезным и тяжелым заболеванием, а под маской пневмоний часто скрываются туберкулез или рак легких. Больше всего ошибок происходит в дифференциальной диагностике пневмонии и острого вирусного респираторного заболевания. Общество пульмонологов России провело исследование в Москве и Санкт-Петербурге по расхождению клинических и патологоанатомических диагнозов у пациентов, умерших от пневмонии: число врачебных ошибок превысило 30 % [Чучалин А. Г., 2000].
Помимо высоких показателей заболеваемости и смертности другим серьезным эпидемиологическим аспектом проблемы пневмоний является ее взаимосвязь с ростом числа больных с хронической патологией органов дыхания. Обобщая результаты многочисленных исследований по этому вопросу, можно констатировать, что примерно в 25 % случаев пневмония может провоцировать развитие хронических неспецифических заболеваний легких [Воробьев J1. П., Бусарова Г. А., 1997]. По данным американских авторов, у 47 % пациентов с хламидийными пневмониями во время острого периода заболевания отмечается бронхоспазм, а у 20 % из переболевших впоследствии развивается бронхиальная астма [Hann D. L. et al., 1991; Bone R. С., 1991].
Серьезнейшей проблемой является неуклонно возрастающая резистентность патогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Этому во многом способствуют необоснованный выбор антибиотиков и неправильное назначение доз и сроков лечения, что в значительной мере обусловлено недостаточной информированностью практических врачей о современных стандартах антимикробной химиотерапии. Вторым по важности аспектом лечения больных пневмониями являются патогенетическая терапия и многоэтапная медицинская реабилитация переболевших. Эта проблема недостаточно отражена в современной медицинской литературе.
Авторы надеются, что данная книга поможет лучше ознакомить широкую медицинскую аудиторию (терапевты, пульмонологи, инфекционисты и врачи других специальностей) с самыми современными представлениями об этиологии и патогенезе, отечественными и зарубежными стандартами по диагностике и лечению пневмонии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫВоробьевЛ. П., Бусарова Г. А. Факторы, влияющие на исходы острой пневмонии// Пульмонология. 1997. 1. С. 18 24.
Новиков Ю. К. Внебольничные пневмонии// Русский мед. журн. 1999. т. 7. 17, С. 825 829.
Чучалин А. Г. Пневмония: актуальная проблема современной медицины// Materia Medica. 1995. 4, С. 5 10.
Чучалин А. Г. Пневмония актуальная проблема медицины// Тер. арх. 1995, 3, С. 3 7.
ЧучалинА. Г. Актуальные вопросы пульмонологии// Русский мед. журн, Т. 8. 17, 2000, С. 727.
Bone R. С. Chlamydial pneumonia and asthma: a potential relationship// JAMA. 1991, Vol.26. N 2, P.265.
Gilbert К., Kapoor IV. N.. Marrie T. J. et al. Variation in antibiotic use and costs in patiets with community-acquired pneumonia// J. Gen. Intern. Med. 1994, Vol.9. P. 53.
Hann D. L., Dodge R. IV., Golubjatnikov R. Association of Chlamydia pneumoniae (Strain TWAR) infection with wheezing, astmatic bronchitis, and adult-onset asthma// JAMA. 1991, Vol. 26. N 2, P. 225 230.
Глава 1
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ
В настоящее время возникло общее взаимопонимание относительно того, что следует понимать под термином «пневмония». Окончательно ушло в прошлое разделение пневмонии на острую и хроническую. Те заболевания, которые в нашей стране раньше называли «хронической пневмонией», получили новое обобщающее название «хронические неспецифические заболевания легких» (XH3Л). Перечень болезней, входящих в это понятие периодически меняется, однако ни в каком контексте «пневмония» в XH3Л не входит и рассматривается ныне исключительно как острое заболевание нижних дыхательных путей.
Вторым важным обстоятельством представляется то, что пневмонии стали рассматриваться исключительно как острые инфекционные заболевания, что исключило, имевшее место ранее, причисление к пневмониям заболеваний легких, вызванных физическими (например, лучевой пневмонит), химическими (аспирация агрессивных жидкостей, «бензиновая пневмония» и т.д.) факторами, а также имеющие аллергический (синдром Леффлера, эозинофильная пневмония) или сосудистый генез (инфаркт-пневмония).
И наконец, согласно Международной классификации болезней (МКБ) девятого и десятого пересмотра, пневмонии, вызываемые высококонтагиозными инфекционными агентами (чума, туляремия, брюшной тиф и др.), рассматриваются в рамках соответствующего инфекционного заболевания и исключены из рубрики собственно пневмоний как нозологической формы.
В действующих ныне Стандартах РФ пневмония определяется как инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы.
В литературе встречается аналогичный вариант, но с уточнением патогенетического механизма: инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией паренхимы воспалительными клетками и экссудацией в ответ на внедрение микроорганизмов в стерильные (в норме) отделы респираторного тракта [Новиков Ю. К., 1999].
Есть и определение, отражающее основные клинические признаки пневмонии, это острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженным в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией [Синопальников А. И., Страчунский Л. С., 2000].
Авторами специально приводится несколько современных определений пневмонии, чтобы показать сложность и многосторонность данной проблемы.