Авторами специально приводится несколько современных определений пневмонии, чтобы показать сложность и многосторонность данной проблемы.
Нам же наиболее приемлемой представляется следующая трактовка: пневмонии это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации.
Классификация. Полиэтиологичность пневмоний создает определенные трудности для создания многофакторной классификации заболевания. Скорее всего ни одна из предлагаемых ныне классификаций не отвечает в полной мере современным требованиям, касающимся диагностики и лечения пневмоний.
Длительное время клиницисты использовали классификацию, предложенную Н. С. Молчановым и утвержденную в 1962 г. на XV Всесоюзном съезде терапевтов. Деление пневмоний по этиологическому признаку (бактериальные, вирусные, обусловленные химическими и физическими факторами), по клинико-морфологическому признаку (крупозная, очаговая, интерстициальная) и по характеру течения (остротекущая, затяжная) соответствовало взглядам того времени о нозологической форме и вполне удовлетворяло практических врачей. Уточнение и дополнение этой классификации было сделано в 1978 г. О. В. Коровиной, которая предложила расширить представления об этиологии, а также учитывать первичность и вторичность возникновения заболевания. Эта классификация оказалась настолько удачной, что, претерпев незначительные модификации, не потеряла актуальности и по сей день [Коровина О. В., 1998]. Она широко используется практическими врачами, так как позволяет наиболее полно сформулировать диагноз. Авторы также считают крайне целесообразным сохранить эту классификацию в повседневной врачебной практике. Приводимая ниже классификация содержит некоторые, на наш взгляд, необходимые редакционные изменения.
Классификация пневмонийI. По этиологии: бактериальные; вирусные; микоплазменные; хламидийные; риккетсиозные; грибковые; паразитарные; смешанные.
II. По клинико-морфологическим признакам:
крупозная(лобарная);
очаговая (бронхопневмония);
интерстициальная.
III. По патогенезу:
первичная;
вторичная.
IV. По локализации:
правое или левое легкое;
двустороннее поражение;
доля, сегмент.
V. По наличию функциональных нарушений внешнего дыхания и кровообращения, определяющих степень тяжести:
без функциональных нарушений (легкое течение);
с функциональными нарушениями (средней тяжести, тяжелое течение).
VI. По наличию осложнений:
легочные (отек легкого, плеврит, деструкция);
нелегочные (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром и др.).
Вместе с тем в нашей стране, как и во всем мире, в настоящее время используется рубрификация пневмоний с учетом этиологии и патогенеза заболевания. В основе ее лежит принцип разделения пневмоний в зависимости от условий, в которых развилось заболевание (внебольничные и госпитальные), механизма попадания в дыхательные пути инфекционного агента (аспирационные) и состояния организма (пневмонии при тяжелых нарушениях иммунитета). Каждый из этих вариантов имеет характерную, свойственную в большей степени одному из них, группу возбудителей. Практическая ценность данной рубрификации состоит в том, что при используемом ныне эмпирическом подходе к антибактериальной терапии инициальное лечение антибиотиками можно начинать, опираясь на анамнестические сведения в зависимости от чувствительности микробов каждой из четырех групп. Постепенно эта классификация стала меняться. Так, например, все реже упоминается группа аспирационных пневмоний, вызываемых неклостридиальными облигатными анаэробами (Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum и др.). Это связано, во-первых, с относительной редкостью выделения этих возбудителей, а во-вторых, с тем фактом, что практически любая аспирационная пневмония обязательно связана с анаэробной и грамотрицательной микрофлорой. Далее, многие считают необходимым выделить из группы внебольничых пневмоний, которая является самой значимой (80 90 %), группу атипичных воспалений легких (микоплазма, хламидии и легионелла), объединяемых сходными эпидемиологическими характеристиками и общими подходами к антибиотикотерапии.
Таким образом, действующий в России Стандарт предписывает различать внебольничные, госпитальные и пневмонии у лиц с иммунодефицитами. Однако, по всей видимости, в ближайшее время предстоит внедрение международных рекомендаций по классификации пневмоний.
Согласно консенсусу между Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом, предлагается более прагматичная классификация [Чучалин А. Г., 2000]:
1. Внебольничные (распространенные, бытовые) пневмонии.
2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии.
3. Атипичные пневмонии.
4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.
Действующая ныне Международная классификация болезней (МКБ) десятого пересмотра (1992) предусматривает регламентацию состояний, относящихся к пневмонии, как нозологической форме. Данный документ необходим при составлении статистических отчетов (см. Приложение 1).
В заключение можно привести несколько примеров формулировки диагноза:
Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле справа (VI сегмент), легкое течение.
Внебольничная (пневмококковая) пневмония нижней доли слева, тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсический шок. Острая дыхательная недостаточность II ст.
Нозокомиальная (стафилококковая) пневмония в верхней доле справа и в нижней доле слева с множественными очагами деструкции, тяжелое течение. Инфекционно-токсическая почка. Острая дыхательная недостаточность III ст.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫКоровина О. В. Пневмония/ В кн.: Заболевания органов дыхания// Библиотека врача общей практики. Т. 2. Под общ. ред. Г. Б. Федосеева/ Под ред. М. М. Ильковича, СПб.: Нордмед-Издат, 1998. С. 349 383.
Новиков Ю. К. Внебольничные пневмонии// Русский мед. журн. Т. 7 17. 1999. С. 825.
Синопальников А. И., Страчуиский Л. С. Пневмония/ В кн.: Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б.Белоусова, С. Н.Козлова. М., 2000, 190 с.
Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с Неспецифическими заболеваниями легких/ Приказ МЗ РФ от 09.10.1998. 300/ (Библиотека журнала «Качество медицинской помощи» 1/99 г.). М.: ГРАНТЪ, 1999, 40 с.
Чучалин А. Г. Актуальные вопросы пульмонологии// Русский мед. журн. Т. 8, 17. 2000. С. 727 730.
Глава 2
ЭТИОЛОГИЯ
По официальным данным МЗ РФ [Стандарты диагностики и лечения больных с H3J1, 1999], спектр возбудителей пневмонии в нашей стране представлен следующим образом.
1. Внебольничные пневмонии:
Streptococcus pneumoniae' ;
Mycoplasma pneumoniae' ;
Haemophilus influenzae" ;
Influenza virus' ;
Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae' ;
Legionella spp.;
Staphylococcus aureus редко;
грамотрицательная флора редко;
в 20 30 % этиология пневмоний не устанавливается.
2. Госпитальные пневмонии:
Грамположительная флора:
Staphylococcus aureus.
Streptococcus pneumoniae.
Грамотрицательная флора:
Pseudomonas aeruginosa.
Klebsiella pneumoniae.
Escherichia coli.
Proteus mirabilis.
Legionella pneumophila.
Haemophilus influenzae анаэробы;
вирусы;
Aspergillus, Candida ;
Pneumocystis carini.
Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний традиционно являются пневмококки и гемофильные палочки. Вместе с тем с 1970-х годов объективной реальностью стало возрастание эпидемиологической значимости ранее малоизвестных агентов, таких как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоциста, различные микобактерии и грибы. Серьезной проблемой является возрастающая приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет ассоциациями возбудителей, представленных обычно сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры [Ноников В. Е., 2000]. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (5 15 %) в зависимости от эпидемиологической ситуации и возрастного контингента. Этим инфекциям более подвержены молодые люди.
Если же отдельно оценивать этиологию внебольничных пневмоний средней тяжести и тяжелого течения, т. е. требующих чаще всего стационарного лечения, то превалирующим причинным фактором также является S. pneumoniae (15 35 %). Вторым по частоте агентом, по данным зарубежных исследований, является Legionella pneumophila, а в нашей стране второе место (около 10 %) занимает Haemophilus influenzae [Авдеев С. Н., ЧучалинА. Г., 2001]. Кроме того, при тяжелых внебольничных пневмониях в отличие от пневмоний легкой и средней степеней тяжести относительно большую долю возбудителей заболевания составляют Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Вирусные инфекции являются причиной 5 % всех тяжелых пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в зимнее время. Имеются описания тяжелых случаев внебольничных пневмоний, вызванных М. pneumoniae и Ch. pneumoniae, однако в целом значение этих атипичных агентов при тяжелых пневмониях невелико.