Если же отдельно оценивать этиологию внебольничных пневмоний средней тяжести и тяжелого течения, т. е. требующих чаще всего стационарного лечения, то превалирующим причинным фактором также является S. pneumoniae (15 35 %). Вторым по частоте агентом, по данным зарубежных исследований, является Legionella pneumophila, а в нашей стране второе место (около 10 %) занимает Haemophilus influenzae [Авдеев С. Н., ЧучалинА. Г., 2001]. Кроме того, при тяжелых внебольничных пневмониях в отличие от пневмоний легкой и средней степеней тяжести относительно большую долю возбудителей заболевания составляют Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Вирусные инфекции являются причиной 5 % всех тяжелых пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в зимнее время. Имеются описания тяжелых случаев внебольничных пневмоний, вызванных М. pneumoniae и Ch. pneumoniae, однако в целом значение этих атипичных агентов при тяжелых пневмониях невелико.
Таблица 1
Клинические ситуации при внебольничных пневмониях (по В. Е. Ноникову, 2000)
Таблица 2
Спектр микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию у взрослых [Ewig S., 1997]
3. Аспирацнонныс пневмонии обусловлены попаданием в дыхательные пути из желудка (при регургитации) неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) чаще всего в сочетании с разнообразной грамотрицательной палочковой микрофлорой.
4. Пневмонии у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета связаны с цитомегаловирусной инфекцией, патогенными грибами, Pneumocystis carinii, микобактериями туберкулеза, а также практически со всеми микробными агентами, упоминавшимися в других рубриках.
На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S.pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам. Крупное исследование по изучению устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам Alexander Project выявило наличие пенициллин-резистентных штаммов S. pneumoniae в отдельных регионах (Франция, Испания) до 51.4 % случаев. Устойчивость S. pneumoniae к эритромицину и котримоксазолу достигала соответственно 45.9 и 60.6 % [Felmingham D. et al., 1999, 2000]. Начиная с 1975 г. у больных пневмонией стали выделять штаммы гемофильной палочки, резистентной к ампициллину. В 1990 г. в США число таких штаммов возросло до 20 %, причем резистентность связана не только с продукцией (3-лактамаз [Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В., 1996].
Проблема устойчивости S. pneumoniae к антибиотикам в России пока не столь актуальна, как на Западе: по данным многоцентрового исследования «ПеГАС-1», умеренно резистентные к пенициллину штаммы пневмококков были выявлены в 9 %, однако следует помнить, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе. Значительную проблему представляет устойчивость к антибактериальным препаратам синегнойной палочки. По данным исследования в Москве, устойчивость P. aeruginosa к цефтазидиму составляла 55 %, к цефепиму 47, к гентамицину более 60, к ципрофлоксацину 45 %, наименьшей устойчивостью P. aeruginosa обладала по отношению к имипенему 12 % [Страчунский Л. С., Богданович Л. С., 2000].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАвдеев С. Н., Чучалин А. Г. Тяжелая внеболышчная пневмония// Русский мед. журн, 2001. Т. 9, 5, С. 177 178.
Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. М., 1996. 176 с.
Ноников В. Е. Внебольничные пневмонии// Consilium-medicum. Т. 2. 10, 2000, С. 396 400.
Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких/ Приказ МЗ РФ от 09,10.1998. 300/ (Библиотека журнала «Качество медицинской помощи» 1/99 г.). М.: ГРАНТЪ, 1999. 40 с.
Страчунский Л. С., Богданович Л. С. Состояние антибиотикорезистентности в России// В кн.: Антибактериальная терапия. Практическое руководство/ Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. М 2000, 190 с.
European Study on Community-acquired pneumonia (ESOCAP) Commitee. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections// Eur. Respir. J. 1998, N 11, P. 986 991.
Страчунский Л. С., Богданович Л. С. Состояние антибиотикорезистентности в России// В кн.: Антибактериальная терапия. Практическое руководство/ Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. М 2000, 190 с.
European Study on Community-acquired pneumonia (ESOCAP) Commitee. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections// Eur. Respir. J. 1998, N 11, P. 986 991.
Ewig S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk, and prognosis// Eur. Respir. Mon. 1997. N3, P. 13 35.
Felmingham В., Washington J., and the Alexander Project Group. Trends in the antimicrobial susceptibility of bacterial respiratory tract patogens findings of the Alexander Project 1992 1996// J. Chemother. 1999 N11. P. 5 21.
Felmingham D., Gruneberg R. N., and the Alexander Project Group. The Alexander Project 1996 1997: latest susceptibility data from this international study of bacterial patogens from community-aquired lower respiratory tract infections// J. Antimicrob. Chemother. 2000, N 45, P. 191 203.
Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Communityacquired pneumonia in adults: guidelines for management// Clin. Infect. Dis. 1998, N 26, P. 811 838.