Протезирующая пластика послеоперационных грыж живота
Зубаир Селимович Мехтиханов
Рецензенты:
В. В. Бойко, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Харьковского медицинского университета, директор НИИ общей и неотложной хирургии;
В. З. Тотиков, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии СОМА, главный хирург Северо-Кавказского федерального округа;
М. А. Хамидов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндоскопической хирургии Дагестанской медицинской академии.
Корректор Марина Тюлькина
Дизайнер обложки Алиса Нешина
Иллюстратор Видади Алиев
Иллюстратор Юрий Сосницкий
© Зубаир Селимович Мехтиханов, 2018
© Алиса Нешина, дизайн обложки, 2018
© Видади Алиев, иллюстрации, 2018
© Юрий Сосницкий, иллюстрации, 2018
Посвящается памяти друга
Шигабудина Магдиева
От автора
За более чем вековую историю послеоперационных грыж живота изменились наши представления об этиологии и патогенезе, произошли изменения в классификации как самой нозологии, так и методов пластик дефекта брюшной стенки, появились новые методы операций. Поворотным моментом в лечении послеоперационных грыж живота стала разработка и внедрение в широкую клиническую практику технологии протезирующей пластики, основанной на применении сетчатых синтетических эндопротезов-эксплантатов и принципа пластики «без натяжения».
Революционные перемены в лечении послеоперационных грыж живота связаны с внедрением лапароскопических методов операций и разработкой современных композитных материалов для внутрибрюшинной установки. Такой эндопротез был разработан фирмой «Gore-Tex» под названием «expanded polytetrafluoroethylene» (e-PTFE). В 1993 году впервые американский хирург Karl A. LeBlanc выполнил лапароскопическую интраперитонеальную пластику с использованием этого протеза, открыв новую эру в герниологии эру лапароскопических протезирующих операций.
Современное состояние хирургии послеоперационных грыж живота характеризуется бурным развитием и пересмотром целого ряда ранее считавшихся незыблемыми положений. Все это осложнило для практического хирурга выбор технологии лечения больных с послеоперационными грыжами живота. Многочисленные конференции, съезды, на которых рассматриваются некоторые вопросы этой сложной проблемы, призваны помочь в оказании помощи этой категории больных. На прошедшем Всероссийском пленуме хирургов (Москва, 47 апреля, 2017) предусматривалось принятие национальных клинических рекомендаций по послеоперационным грыжам живота, но сложность проблемы вынудила отложить принятие решения по этому вопросу еще на два года.
Эта книга, наряду с мастер-классами и специализированными конференциями, призвана помочь расширить знания практикующих хирургов по вопросам этиологии, патогенеза, современной классификации послеоперационных грыж живота, ознакомить их со ставшими «классическими» методами пластик дефектов брюшной стенки и новыми протезирующими технологиями оперирования этой сложной категории больных.
Введение
Проблема хирургического лечения послеоперационной грыжи живота существует с начала развития абдоминальной хирургии. Успехи анестезиологии и реаниматологии, совершенствование хирургической техники привели к увеличению количества и расширению объема оперативных вмешательств за счет выполнения симультанных, реконструктивных и восстановительных операций с использованием традиционного лапаротомного доступа. Среди оперируемых больных заметно выросла доля лиц пожилого и старческого возраста. При этом примерно 2022% лапаротомий сопровождаются образованием грыжи в области послеоперационного рубца. У 80% больных послеоперационная грыжа возникает после выполнения срединного разреза длиной более 18 см, у 10% срединной лапаротомии, у 5% при использовании парамедианного и поперечного доступов. Существенно возрастает частота грыж после операций по поводу закрытых травм и ранений живота с применением нестандартных лапаротомных доступов. Но особенно часто послеоперационные грыжи отмечаются у больных после колопроктологических, гинекологических и неотложных абдоминальных операций (2850%).
Свой вклад в формирование проблемной категории больных с послеоперационными грыжами живота вносят оперативные вмешательства по пересадке как отдельных органов, так и их комплексов, методики открытого ведения живота и программированных санаций брюшной полости, повторные абдоминальные операции, приводящие к образованию дефекта тканей брюшной стенки. Не стало исключением и широкое внедрение малоинвазивных вмешательств на органах брюшной полости: появилась группа больных с грыжами троакарных доступов.
Ежегодно в мире выполняется более 20 млн операций по поводу грыж брюшной стенки, что составляет 1015% всех оперативных вмешательств. Из них 10% составляют операции по поводу послеоперационной грыжи живота. При этом лишь 1% операций выполняют в специализированных герниологических стационарах Европы и Америки, 10% в крупных хирургических стационарах и 89% в хирургических отделениях лечебных учреждений общего профиля. Таким образом, среди контингента больных, находящихся на лечении в общехирургических стационарах лечебных учреждений разного уровня, значимую долю составляют лица с послеоперационными грыжами живота.
Известны более 200 способов пластики дефектов брюшной стенки собственными тканями при послеоперационных грыжах живота, но ни один из них не стал «золотым стандартом» в лечении этой проблемы. Это связано как с полиморфизмом послеоперационных грыж живота, трудно поддающимся классификации, так и высокой частотой рецидивов при использовании собственных тканей. Любой вариант пластики собственными тканями приводит к избыточному их натяжению, которое тем сильнее, чем больше грыжевой дефект. В дальнейшем это приводит к дегенерации и атрофии тканей, использованных для пластики грыжевого дефекта брюшной стенки, особенно при больших и длительно существующих послеоперационных грыжах живота, и рецидиву грыжи. Частота развития рецидивов после различных операций с использованием собственных тканей может достигать 60%. В результате пожилым больным, особенно при больших и гигантских грыжах, ранее часто отказывали в хирургическом лечении.
Поворотным моментом, кардинально изменившим принципы и методы лечения больных с послеоперационной грыжей живота, стала разработка технологии протезирующей пластики, основанной на применении сетчатых эксплантатов. Прежде всего, это было обусловлено прогрессом химической промышленности в разработке и производстве современных полимеров для применения в медицине, создании на их основе новых синтетических материалов, значительно превосходящих по физико-химическим и физиологическим свойствам ранее существовавшие. В связи с широким внедрением в клиническую практику биосовместимых эндопротезов все реже и реже при лечении послеоперационных грыж живота стали применяться методы пластики собственными тканями.
Со второй половины XX века методом выбора при хирургическом лечении послеоперационных грыж живота стала протезирующая пластика сетчатым полипропиленовым эксплантатом, основным преимуществом которой является возможность пластики грыжевого дефекта без натяжения тканей («tension free»). Это привело к значительному снижению частоты рецидивов грыж, стало возможной лечение больных с большими и гигантскими грыжами в условиях общехирургического стационара и улучшило их качество жизни после операции.
Однако, несмотря на достигнутые успехи протезирующей пластики в лечении послеоперационных грыж живота, риск рецидива остается высоким. Так, по данным The Ventral Hernia Working Group (VHWG), в течение 5 лет наблюдения после операций по поводу послеоперационной грыжи живота частота повторных операций после первого рецидива составляет 24%, после второго 35% и после третьего 39%. Недостатки разных вариантов протезирующей пластики способствовали дальнейшей разработке технологии реконструктивной протезирующей пластики, включающей комбинирование способов закрытия дефектов брюшной стенки как с использованием собственных тканей, так и сеткой-эндопротезом. Наиболее оптимальными из оперативных вмешательств с использованием эксплантатов считают реконструктивную протезирующую пластику с позадимышечным размещением эндопротеза либо, при больших грыжах и грыжах с уменьшением объема брюшной полости (loss of domain), реконструктивную протезирующую пластику в сочетании с операциями типа «components separation» разделения и перемещения слоев брюшной стенки (операция Ramirez II и другие). Обязательным этапом обоих вариантов операций является транспозиция прямых мышц и восстановление белой линии живота с укреплением линии швов эндопротезом, установленным над или под апоневрозом.