С развитием видеолапароскопической техники большую популярность приобрел интраперитонеальный способ установки протеза (IntraPeritoneal Onlay Mesh IPOM). Для проведения подобных операций необходим композитный эндопротез с противоспаечным покрытием, предотвращающий сращения к нему внутренних органов. Впервые подобную операцию успешно выполнил при послеоперационной грыже живота в 1993 году американский хирург Karl LeBlanc.
К достоинствам лапароскопического метода лечения послеоперационных грыж живота относят низкую травматичность оперативного вмешательства, минимально выраженный болевой синдром, высокую надежность (самый низкий процент рецидивирования), отсутствие раневых осложнений, раннюю реабилитацию пациента и быстрое восстановление трудоспособности. Однако лапароскопический метод лечения послеоперационных грыж живота к настоящему времени недостаточно оценен и используется лишь отдельными хирургами-энтузиастами в ряде крупных клиник.
Таким образом, лечение больных с послеоперационными грыжами живота было и продолжает оставаться актуальной проблемой как для хирургов общего профиля, так и для врачей-специалистов в области герниологии и реконструктивной абдоминальной хирургии.
Эволюция лечения послеоперационных грыж живота
Во второй половине ХIХ века, благодаря работам Луи Пастера и Джозефа Листера, было создано учение об антисептике и асептике, разработаны методы профилактики и борьбы с инфекцией, успешно начали применять эфирный наркоз с целью обезболивания во время операции. Это способствовало развитию абдоминальной хирургии, основоположником которой по праву считается великий Теодор Бильрот (рис. 1), выполнивший в 1881 году в Вене первую успешную резекцию желудка.
Рис. 1 Теодор Бильрот
Рис. 2 Н. В. Склифосовский
С началом развития хирургии органов брюшной полости встал вопрос о послеоперационных грыжах. В том же 1881 году Н. В. Склифосовский (рис. 2) на 136-м заседании хирургического общества Москвы выступил с докладом «Грыжевые выпячивания после овариотомий». Увеличение количества операций на органах брюшной полости сопровождалось пропорциональным возрастанием количества больных с послеоперационными грыжами живота. Так, по меткому выражению современника французского хирурга F. Le Torre, «было столько же грыж, сколько оперированных больных». Но одновременно появились работы, посвященные методам устранения послеоперационных грыж.
Первые операции по устранению послеоперационных грыж были произведены в 1882 году французским хирургом J. Lucas Championnière (рис. 3). Операция заключалась в сшивании дефекта брюшной стенки первым рядом швов с последующим его погружением вторым рядом. Благодаря своей простоте и безопасности она получила широкое распространение среди хирургов. Однако дефицит физиологически полноценных тканей вблизи грыжевого дефекта часто сопровождался рецидивом грыжи, что привело к разработке в 1886 году чешским хирургом Karel Maydl (рис. 4) апоневротической пластики со вскрытием влагалища прямых мышц живота и удвоением лоскутов апоневроза над дефектом брюшной стенки. Оба этих способа не были безупречны в предупреждении рецидива грыжи, достигавшей в ряде исследований до 68%, так как их надежность находилась в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта, степени натяжения тканей при их сшивании и прочностных качеств апоневроза. Основным недостатком этих способов являлась большая нагрузка на верхний ряд швов апоневроза. Чем больше дефект, тем больше натяжение тканей.
Недостатки апоневротических методов пластики способствовали разработке новых мышечно-апоневротических методов. В 1898 году П. И. Дьяконов (рис. 5) для лечения послеоперационных грыж живота предложил способ создания дубликатуры брюшной стенки в поперечном к оси тела направлении, образно названный «жилет поверх штанов». В последующем этот принцип детально был разработан W.J. Мауо (рис. 6) для лечения пупочных и послеоперационных грыж, и получил известность среди хирургов как способ Мейо.
Разработка способов операций при послеоперационных грыжах в тот период базировалась на исследованиях в области хирургической анатомии передней брюшной стенки по белой линии, так как преобладающее большинство грыж возникали после срединной лапаротомии. В 1898 году К. М. Сапежко (рис. 7) впервые устранил дефект передней брюшной стенки по белой линии живота удвоением мышечно-апоневротического слоя в продольном направлении по принципу «двубортного сюртука». В последующие годы было предложено много разных модификаций этого способа. В 1920-х В. Гибсон для лечения больших дефектов брюшной стенки ввел понятие расслабляющие надрезы, что позволило ушивать брюшную стенку по белой линии с пониженным натяжением тканей. Эти идеи легли в основу многочисленных вариантов мышечно-апоневротических методов пластики послеоперационных грыж живота.
Разработка способов операций при послеоперационных грыжах в тот период базировалась на исследованиях в области хирургической анатомии передней брюшной стенки по белой линии, так как преобладающее большинство грыж возникали после срединной лапаротомии. В 1898 году К. М. Сапежко (рис. 7) впервые устранил дефект передней брюшной стенки по белой линии живота удвоением мышечно-апоневротического слоя в продольном направлении по принципу «двубортного сюртука». В последующие годы было предложено много разных модификаций этого способа. В 1920-х В. Гибсон для лечения больших дефектов брюшной стенки ввел понятие расслабляющие надрезы, что позволило ушивать брюшную стенку по белой линии с пониженным натяжением тканей. Эти идеи легли в основу многочисленных вариантов мышечно-апоневротических методов пластики послеоперационных грыж живота.
Из-за высокой частоты рецидивов при пластике грыжевого дефекта апоневротическими и мышечно-апоневротическими тканями одновременно разрабатывались и методы пластики дополнительными натуральными и искусственными материалами. Здесь уместно вспомнить слова великого Т. Бильрота (1890) в беседе со своим учеником В. Черни: «Если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден!»
В 1890 году Р. Dittel предложил использовать целлоидин в виде сеток при оперативном лечении послеоперационных и вентральных грыж. Однако после небольшого опыта практического применения способ распространения не получил. Сетки вызывали мощную воспалительную реакцию и плохо вживались в ткани, крошились и отходили. Такая же участь постигла резину и пластины каучука (K. Murray, 1906).
O. Witzel в 1900 году предложил при больших дефектах брюшной стенки укреплять ее серебряной сеткой. Р. Kole (1949) применил этот метод у 862 больных при различных грыжах. Однако наблюдались случаи нагноения, фрагментации и отхождения сеток. Неэффективным оказалось использование золотых, алюминиевых и медных пластин, всевозможных сплавов (J.R. De Bord, 1908). Ввиду вредного влияния некоторых из них на ткани, частых нагноений, фрагментации, отхождения имплантатов, чрезмерной травматизации тканей от дальнейшего использования металлических и целлоидиновых сеток отказались.
В 1911 году значительным событием в области хирургии стало появление книги А. П. Крымова (рис. 8) «Учение о грыжах», в которой были подведены итоги работ отечественных и зарубежных хирургов с подробным изложением анатомических данных и способов операций при различных видах грыж брюшной стенки. Однако в целом начальный период пластической хирургии послеоперационных грыж развивался под влиянием механистических представлений об их этиологии и патогенезе. Это привело к возникновению большого количества способов операций при послеоперационных грыжах. Эти способы отличались друг от друга разной степенью сложности, а некоторые высокой травматичностью. И лишь немногие из них были патогенетически оправданны. Уже в те годы основным критерием оценки метода операции был анализ отдаленных результатов. Результаты лечения послеоперационных грыж были малоутешительны, особенно при больших грыжах.
С появлением тантала и нержавеющей стали в 20-х годах прошедшего столетия сетки из них периодически применялись при больших послеоперационных грыжах вплоть до 4050-х годов. Затем от этого метода отказались, поскольку он вызывал дискомфорт, ригидность брюшной стенки, металл был биологически несовместим с тканями организма, окислялся, ломался, существовала опасность его миграции во внутренние органы с образованием кишечного свища (R. Stoppa, 1989).
Огромную роль в развитии пластической хирургии грыж брюшной стенки сыграли I, VI, VIII, XV и XVIII съезды российских хирургов (19011926). В работе этих съездов широко освещались актуальные вопросы лечения грыж белой линии живота, паховых, пупочных, бедренных, послеоперационных грыж. Решения съездов служили стимулом для дальнейших клинических и экспериментальных исследований. Особо следует остановиться на XVIII съезде российских хирургов, на котором вопрос о лечении грыж был программным. Критика методов оперативного лечения различных видов грыж брюшной стенки, анализ отдаленных результатов, изучение причин рецидивов грыж позволили внести ценные практические рекомендации. Появился принцип индивидуализации в выборе способа операции. В заключительном слове председатель съезда Г. И. Турнер (рис. 9) сказал: «Вы, может быть, надеялись получить из авторитетных уст стандартизацию вопроса, но этого быть не может Операция грыжи должна быть субъективной и индивидуальной».