Источником информации о сведениях по анамнезу жизни (также, как и о сведениях об анамнезе заболевания) для врача, ведущего прием, может являться как сам пациент, так и данные его медицинской карты (бумажной или электронной).
Учитывая масштабность и вариативность данных, которые могут быть использованы для структурированного описания анамнеза жизни, в данном разделе представлено верхнеуровневое описание отдельных блоков информации анамнеза жизни, таких, как:
биологический анамнез;
семейный анамнез;
иммунологический анамнез;
аллергологический анамнез;
наследственный анамнез;
специфический анамнез;
трудовой анамнез;
жилищно-бытовой анамнез;
социальный анамнез.
Пример данных, необходимых для описания анамнеза жизни в структурированном виде, представлен на схеме (Рисунок 6).
Рисунок 6. Данные для структурированного описания анамнеза жизни
Биологический анамнез
Биологический анамнез это совокупность сведений о состоянии развития ребенка в различные периоды онтогенеза.
Источником информации о сведениях по биологическому анамнезу для врача, ведущего прием, могут являться как родственники ребенка, так и данные его медицинской карты (бумажной или электронной).
Необходимо уточнить данное выше определение по источнику информации для данного блока.
В первую очередь это бумажная или электронная медицинская карта ребенка. Другим источником информации выступает мать, или другой близкий родственник ребенка.
Также, как и во всех случаях получения данных непосредственно от пациента, получение данных от родственников пациента имеет более низкую степень достоверности информации, чем полученной информации от других врачей.
Для фиксирования информации по биологическому анамнезу в структурированном виде могут быть использования сведения, характеризующие состояние ребенка в различные периоды онтогенеза.
1. Антенатальный период включает сведения о состоянии матери во время беременности и других факторах, которые могли оказать влияние на ребенка до его рождения:
токсикозы первой и второй половины беременности;
угрозы прерывания беременности;
хирургические вмешательства во время беременности;
вирусные заболевания во время беременности;
профессиональные вредности у родителей и другие.
2. Интранатальный период включает сведения об особенностях процесса родоразрешения как со стороны матери, так и со стороны ребенка:
характер течения родов;
акушерские пособия;
кесарево сечение;
состояние ребенка при рождении и другие.
3. Ранний неонатальный включает сведения о состоянии ребенка и матери в первую неделю после родов:
состояние ребенка при выписке из роддома;
состояние матери при выписке из роддома;
срок прикладывания к груди;
состояние лактации у матери;
время отпадения пуповины и другие.
4. Поздний неонатальный включает сведения о состоянии здоровья новорожденного со второй по четвертую неделю после рождения:
наличие и проявления родовой травмы;
недоношенность;
гемолитическая болезнь новорожденного;
особенности грудного вскармливания;
перевод на искусственное вскармливание и другие.
5. Постнатальный включает сведения о состоянии здоровья ребенка в различные периоды его жизни (до одного года, с года до трех лет и т. д.):
острые инфекционные заболевания;
наличие рахита;
наличие анемии;
наличие диатеза и других заболеваний.
Сведения в данном разделе анамнеза жизни представляют интерес в первую очередь для врачей-педиатров при формировании плана наблюдения за ребенком, составлении плана лечебно-диагностических мероприятий в случае заболевания ребенка, а также учитываются при определении ребенка в детское образовательное учреждение.
Часть данных в биологическом анамнезе заполняется, как правило, врачами акушерами-гинекологами женских консультаций и родильных домов (сведения об антенатальном и интранатальном анамнезе), остальные данные биологического анамнеза фиксируются врачами-педиатрами детских поликлинических отделений.
При наличии достаточного объема данных для фиксирования информации по всем разделам биологического анамнеза (за исключением постнатального), сведения фиксируются в ИЭМК однократно и не требуют актуализации.
Информация об особенностях постнатального периода ребенка актуализируется во время визитов ребенка к врачу-педиатру при необходимости.
Подведем итоги по пользовательским показателям биологического анамнеза для врачей-специалистов, использующих сведения данного блока ИЭМК в лечебно-диагностическом процессе (Рисунок 7).
Степень структурированности информации 7 (из 10).
Степень достоверности информации 89 (из 10).
Значимость в лечебно-диагностическом процессе 8 (из 10).
Доля времени на фиксирование информации в МИС 1 (из 10).
Рисунок 7. Пользовательские показатели блока Биологический анамнез
Семейный анамнез
Семейный анамнез представляет собой сведения, характеризующие семью, в которой находится наблюдаемый в медицинской организации ребенок.
Источником информации о сведениях по семейному анамнезу для врача, ведущего прием, помимо данных в бумажной или электронной медицинской карте являются родители (свои, или приемные), а также родственники ребенка или его законные представители.