История развития заболевания часть сведений анамнеза заболевания о динамике развития заболевания, формируемая, как правило, со слов пациента.
Информация об истории развития заболевания в структурированном виде может включать следующие сведения, перечисленные ниже.
1. Дата возникновения заболевания то есть дата, указанная пациентом в качестве точки отсчета в истории развития заболевания.
Может быть только одна дата в истории развития конкретного заболевания. Она может измениться в дальнейшем при уточнении пациентом, его родственниками, другими врачами.
Следует учесть, что иногда (особенно при позднем обращении), пациент затрудняется назвать точную дату возникновения заболевания, указывая при этом примерные формулировки «пару недель назад», «около месяца назад» и т. д.
В этом случае, если врач считает необходимым указать дату, он рассчитывает ее, исходя из формулировки, озвученной пациентом. В системе для фиксирования такой даты может быть предусмотрен признак «ориентировочная дата начала заболевания».
2. Время возникновения заболевания максимально возможная конкретизация пациентом точки отсчета развития заболевания.
Особенно важна данная информация, если пациент предъявил жалобы, характерные для угрожающих жизни состояний (боли в области сердца, боли в животе, и др.), а также при полученных травмах.
3. Обстоятельства возникновения заболевания один или несколько факторов, по мнению пациента, способствовавших возникновению и развитию заболевания.
В МИС может быть предусмотрен справочник для фиксирования данной информации. Данная информация может помочь врачу в определении этиологии (природы) заболевания.
Примеры значений:
нарушение диеты;
переохлаждение;
физическая нагрузка;
контакт с инфекционным больным;
психоэмоциональный фактор и т. д.
4. Симптомы начала заболевания описание пациентом ощущений и переживаний в момент впервые осознанного нарушения состояния здоровья.
Могут совпадать полностью или частично с жалобами, предъявленными на момент осмотра врачом, а могут быть совершенно иными.
Данная информация необходима для ограничения круга поиска возможных причин нарушения здоровья.
Примеры значений:
повышенная температура;
боли в животе;
тошнота;
расстройство стула и т. д.
5. Течение заболевания характеристика пациентом своих ощущений и переживаний в период от начала возникновения заболевания до момента обращения к врачу.
Информация о течении заболевания позволяет врачу сделать предварительный вывод о текущей фазе заболевания латентном периоде, острой фазе и т. д.
Лечебно-диагностические мероприятия (в контексте анамнеза заболевания) часть сведений анамнеза заболевания о мероприятиях лечебно-диагностического процесса по конкретному заболеванию пациента, состоявшихся (или запланированных) медицинским персоналом одной или нескольких медицинских организаций в период от начала заболевания до момента обращения к врачу.
Эта информация необходима врачу для ознакомления с предпринятыми мерами по диагностике и лечению заболевания, с которым обратился пациент, понимания, насколько они были эффективными, и какие действия, с учетом данной информации, следует предпринять далее.
Как уже было отмечено выше, источником данной информации может являться как сам пациент, так и медицинский персонал (в том случае, когда соответствующие записи, сделанные медицинским персоналом, имеются в ИЭМК пациента).
На момент обращения пациента к врачу в ИЭМК пациента могут содержаться сведения по данному блоку информации, включающие:
обращения к врачам-специалистам по поводу данного заболевания;
госпитализации по поводу данного заболевания;
результаты лабораторных и инструментальных исследований;
назначенные лекарственные препараты, процедуры и т. д.
Необходимо учитывать, что часть лечебно-диагностических мероприятий, запланированных и назначенных пациенту по данному заболеванию ранее, могли остаться невыполненными.
Для отслеживания состояния назначенных мероприятий может быть использована статусная схема назначений (подробно рассматривается во второй главе).
Результаты диагностики, с которыми врач может ознакомиться по состоявшимся диагностическим мероприятиям, вынесены в отдельный блок ИЭМК.
Рисунок 5. Пользовательские показатели блока Анамнез заболевания
Подведем итоги по пользовательским показателям данного блока ИЭМК (Рисунок 5).
Степень структурированности информации:
а) история развития заболевания 6 (из 10);
б) лечебно-диагностические мероприятия 69 (из 10), при этом:
67 источником данной информации является пациент;
89 источником данной информации является ИЭМК.
Значимость в лечебно-диагностическом процессе:
а) история развития заболевания 8 (из 10);
б) лечебно-диагностические мероприятия 7 (из 10).
Степень достоверности клинической информации:
а) история развития заболевания 67 (из 10), при этом:
6 источником данной информации является пациент;
7 источником данной информации является ИЭМК;
б) лечебно-диагностические мероприятия 79 (из 10), при этом:
7 источником данной информации является пациент;
89 источником данной информации является ИЭМК.
Доля времени на фиксирование информации в МИС 12 (из 10), при этом:
1 незначительный объем информации, необходимый для фиксирования в ИЭМК, например у впервые обратившихся пациентов. Другой вариант большая часть информации уже имеется в ИЭМК.
2 значительный объем информации, необходимый для регистрации в ИЭМК, при этом сведения в ИЭМК по данному блоку отсутствуют, или имеются в недостаточном объеме.
3. Анамнез жизни
Эпиграф 5
У Ивана выспросили решительно все насчет его прошлой жизни, вплоть до того, когда и как он болел скарлатиною, лет пятнадцать тому назад. Исписав за Иваном целую страницу, перевернули ее, и женщина
в белом перешла к расспросам о родственниках Ивана.
Началась какая-то канитель: кто умер, когда, да отчего, не пил ли, не болел ли венерическими болезнями, и все в таком же роде.
(Михаил Булгаков. Мастер и Маргарита)
Выслушав жалобы пациента, собрав информацию об анамнезе заболевания, врач переключается на детальный анализ событий, произошедших (и происходящих в данный момент) в жизни пациента.
Также, как и поэту Ивану Бездомному из известного романа, большинству пациентов вопросы врача на данную тему часто кажутся бессмысленными, непонятными, а иногда и неприятными, вызывающими злость и раздражение (например, вопросы о вредных привычках, социальном статусе и т. д.).
Многие из пациентов предпочли бы, чтобы вместо долгих расспросов, особенно при первичных обращениях, врач не терял бы времени на долгие беседы, а направил бы на различные исследования и поскорее назначил лечение.
Так что, помимо того, что часть информации будет пациентом передана некорректно из-за значительной давности некоторых прошедших событий, часть данных будет искажена пациентом из-за попытки выглядеть лучше, чем есть на самом деле, а часть вообще скрыта.
Cведения в данном информационном блоке, однократно занесенные в ИЭМК конкретным врачом, становятся в дальнейшем доступными для всех других врачей2, участвующих в лечебно-диагностическом процессе по данному пациенту, поэтому их повторное фиксирование в МИС не требуется.
Сведения об анамнезе жизни могут дополняться при новых визитах пациента в случае получения врачом от него новых сведений например, перемены места работы, случаев выявления хронических заболеваний у родственников, изменению бытовых условий и других данных, представляющих клиническую ценность для врача.
Здесь необходимо сделать оговорку не все разделы анамнеза жизни в равной степени интересны всем врачам.
Некоторые данные (например, из аллергологического анамнеза) интересны всем врачам без исключения, а часть данных представляет интерес только для врачей, в чью область компетенции входит эта информация.
Так, данные трудового анамнеза будут в первую очередь интересны врачам-профпатологам, данные иммунологического анамнеза врачам-педиатрам и инфекционистам и т. д.
Анамнез жизни совокупность сведений о событиях из жизни пациента, имеющих клиническое значение для конкретных врачей, выполняющих определенные роли в клинико-диагностическом процессе.
Источником информации о сведениях по анамнезу жизни (также, как и о сведениях об анамнезе заболевания) для врача, ведущего прием, может являться как сам пациент, так и данные его медицинской карты (бумажной или электронной).