Коронавирус и беременность: временное руководство
Александр Герасимович
Ольга Николаевна Клишина
Максим Игоревич Ющенко
© Александр Герасимович, 2020
© Ольга Николаевна Клишина, 2020
© Максим Игоревич Ющенко, 2020
Коронавирус и беременность: временное руководство
Interim Guidance
Герасимович А.¹, Клишина О.², Ющенко М.³
1. Герасимович Александр, врач-терапевт, Università degli Studi di Perugia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Italy. Профессиональные интересы: инфекционные заболевания (в частности, COVID-19), polypill, артериальная гипертензия. Сертификаты ВОЗ «Клиническое Ведение Тяжелой Острой Респираторной Инфекции», «Профилактика и контроль новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Автор руководства «Профилактика коронавирусной инфекции», «Коронавирус и артериальная гипертензия».
2. Клишина Ольга Николаевна, акушер-гинеколог, Днепропетровский областной перинатальный центр со стационаром (КП «ДОПЦС» ДОР). Профессиональные интересы: оперативное лечение гинекологической патологии малоинвазивными методами. Написала научную работу по теме «Ведение беременности и родоразрешение при многоплодной беременности». Дополнительно проходит курсы в «Школе репродуктологии».
3. Ющенко Максим Игоревич, акушер-гинеколог, Днепропетровский областной перинатальный центр со стационаром (КП «ДОПЦС» ДОР). Профессиональные интересы: ведение беременности, ультразвуковая диагностика, медицина плода. Занял второе место в конкурсе молодых учёных на ежегодную премию «Надія».
Potential conflicts: there are no conflict of interests.
Акронимы
АГ артериальная гипертензия
АД артериальное давление
АЛТ аланинаминотрансфераза
АПФ ангиотензинпревращающий фермент
АСТ аспартатаминотрансфераза
БАЛ бронхоальвеолярный лаваж
ГГТ гамма-глутамилтрансфераза
ГКС глюкокортикостероиды
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
иАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИМТ индекс массы тела
МФГ мульти-функциональная группа
ОРДС острый респираторный дистресс-синдром
СИЗ средства индивидуальной защиты
ТОРИ тяжелая острая респираторная инфекция
aPTT activated partial thromboplastin time (активированное частичное тромбопластиновое время)
ACE2 аngiotensin-converting enzyme 2
AGP aerosol generating procedure
BiPAP Bi-level Positive Airway Pressure Ventilation
COVID-19 CoronaVirus Disease 2019
CPAP Continuous Positive Airway Pressure
CRP C-reactive protein (C-реактивный белок)
FFP filtering facepiece
FRSM fluid-resistant surgical mask
HFNO High flow nasal oxygen
HFOV High Frequency Oscillatory Ventilation
LDH Lactate dehydrogenase (лактатдегидрогеназа)
MERS Middle East respiratory syndrome (Ближневосточный респираторный синдром)
NIV non-invasive ventilation (неинвазивная вентиляция)
PAPR Powered Air Purifying Respirator
PLR Platelettolymphocyte ratio
PT prothrombin time (протромбиновое время)
SARS Severe acute respiratory syndrome
SARS-CoV-2 Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2
SIC sepsis-induced coagulopathy
SOFA Sequential Organ Failure Assessment
TMPRSS2 Transmembrane Serine Protease 2
VCT ворсинчатый цитотрофобласт
Вступление
Появление нового коронавируса SARS-CoV-2, патогенного для человека, вызвало множество вопросов и тревогу не только у общей популяции, но также у медицинского персонала, оказывающего помощь пострадавшим. Трудно сражаться с тем, чего ты не видишь и о чём практически ничего не знаешь. Кроме того, сложно понять, каким рекомендациям следовать. Много переживаний появилось также у беременных женщин как здоровых, так и заболевших COVID-19. Прежде всего, беременных женщин, акушеров-гинекологов и неонатологов интересует, опасен ли вирус для плода, передается ли он внутриутробно или через материнское грудное молоко, повлияет ли инфекция на процесс родов, как лечить инфекцию и т. д. В этом временном руководстве мы ответим на эти и другие вопросы и расскажем вам немного о самом вирусе, средствах индивидуальной защиты, клинических особенностях заболевания у беременных и новорожденных, о некоторых аспектах ведения беременности и родов у женщин с COVID. Некоторые вопросы, несомненно, останутся без ответов, так как мировое научное сообщество ещё не готово предоставить нам полную картину о патогене и заболевании.
Руководство может быть использовано беременными женщинами и кормящими матерями, акушерами-гинекологами, неонатологами и анестезиологами.
Аспекты коронавирусной инфекции в общей популяции
Новый коронавирус появился в китайском городе Ухань (Wuhan) предположительно 25 ноября 2019 года [1]. По данным ВОЗ, вспышка связана с циркуляцией инфекции на рыбацком оптовом рынке Хуаньань в Ухане, где также продавались живые животные. Этот рынок был закрыт 1 января 2020 г. О первой смерти сообщили 11 января 2020 года. 30 января Всемирная организация здравоохранения объявила эту вспышку чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение.
По состоянию на 10:00 CET 25 апреля 2020 года в мире зафиксировано 2 719897 подтверждённых случаев COVID-19, погибли 187705 человек. Из них в Италии 192994 случаев, 25969 погибших [2] (в т.ч. 150 медицинских работников [3]). Количество погибших в Италии превысило количество погибших в Китае. Ситуация в других странах (официально по ВОЗ): Украина 8125 заболевших, 201 погибших; Россия 68622 заболевших, 615 погибших; США 860772 заболевших, 44053 погибших. Пандемия распространилась на более чем 200 стран/территорий; потребовалось более трех месяцев, чтобы достичь первых 100 000 подтверждённых случаев, и всего 12 дней, чтобы достичь следующих 100 000.
Распространение вируса в начале вспышки
COVID19 зооноз (т.е. резервуаром вируса являются животные). Источник инфекции больной человек и реконвалесцент (человек, который выздоравливает), выделяющие вирус в окружающую среду при кашле и процедурах, сопровождающихся повышенным образованием аэрозолей (БАЛ, интубация, бронхоскопия и др.).
Соотношение подтвержденных случаев по полу (М:Ж) составляет 1,03: 1. Для мужчин средний возраст составляет 52 года (IQR 3765), а для женщин 50 лет (IQR 3564). [4]
R0 (индекс репродукции, reproductive number) = 22,5 [5], по некоторым данным 5,7 [6]. Индекс репродукции это количество здоровых человек, которым больной может передать вирус.
Смертность: около 0,66% в Китае, 2,7% вне Китая [7] (для сравнения, при гриппе смертность обычно значительно ниже 0,1%).
Ситуация в Европе на 26 апреля 2020 г.
Стабильность при разных условиях окружающей среды (в экспериментальных условиях):
Температура: 4° С выживаемость более 14 дней, 22° С выживаемость от 7 до 14 дней, 70° С выживаемость до 5 минут.
Выживание на поверхностях: бумага до 3 часов, одежда и дерево до 2 дней, сталь и пластик до 7 дней, стекло до 4 дней, банкноты до 4 дней, внешняя поверхность маски больше 7 дней. Вирус чувствителен к бытовому отбеливателю, этанолу (70%), хлоргексидину (0,05%) и т. д. [8]
Новый вирус SARS-CoV-2 это несегментированный РНК-содержащий (single-stranded, ssRNA) бетакоронавирус (относится к тому же семейству, что и MERS-CoV и SARS-CoV). Принадлежит к семейству Coronaviridae, подсемейству Orthocoronavirinae, род Betacoronavirus, подрод Sarbecoviridae. Размер вируса 0,1 микрон.
На вирусной поверхности находятся гликопротеиновые «шипы» спайки (S, spike), состоящие из двух субъединиц (S1 и S2). [9] S-гликопротеин SARS-CoV-2 связывается с рецепторами клеток-хозяев ангиотензин-превращающим ферментом 2 (ACE2), что является решающим для проникновения вируса. [10] Коронавирусы также имеют мембрану (M), нуклеокапсид (N) и белки envelope (E).
Резервуар вируса летучие мыши (Rhinolophus sinicus [11]); промежуточный хозяин: ящерица панголин (Manis javanica)? Существование промежуточного животного-хозяина SARS-CoV-2 между вероятным резервуаром летучей мыши и людьми все еще находится в стадии исследования. [12]
22 января в Journal of Medical Virology Wei Ji и соавторами было опубликовано исследование о том, что 2019-nCoV обладает наиболее сходной генетической информацией с коронавирусом летучей мыши и наиболее схожим смещением в использовании кодонов со змеей. Тем не менее, последующие исследования показали, что источником вируса всё же являются летучие мыши.
В исследование «Genomic variance of the 2019nCoV coronavirus» обнаружено, что геном CoV летучей мыши на 96,2% идентичен геному SARS-CoV-2, также набор белков SARS-CoV-2 на 77,1% идентичен протеому вируса SARS. [13]
Анализ общедоступных данных о последовательности генома из SARS-CoV-2 и родственных вирусов не выявил доказательства того, что вирус был произведен в лаборатории. [14]
Механизмы передачи
1) Прямой капельный (через капельки слюны зараженного пациента после длительного прямого контакта, более 15 минут, на расстоянии менее 1 метра). Является основным путём передачи вируса;