Пока на практике всё выглядит так: выписка по МНН на бумажке (рецепты так и не появились в достаточном количестве), на обороте торговое наименование того бренда, с которым врач привык работать. По итогам 2017 года по данным Ipsos Healthcare (https://www.ipsos.com/ipsos-comcon/ru-ru) из доклада на заседании РАФМ складывается следующая картина: назначены бренды примерно в 84% случаев, в 13% врачи выписали по МНН, 4% МНН с рекомендацией.
С 2013 года и по сей день ситуация остается практически неизменной, только в кардиологии выписка по МНН за эти годы приросла, а вот в «среднем по палате» и по антибиотикам и НПВС практически не изменилась (по данным Ipsos Healthcare).
По специальностям картина выглядит несколько по-другому:
По специальностям тоже не всё одинаково: МНН без торгового названия в наибольшем числе случаев выписывают психиатры аж в 24% случаев против максимум 11% у всех остальных. То ли психиатры самые дисциплинированные, то ли есть на то ещё какие причины, но это так. У меня есть серьёзные сомнения в том, что фармацевты в аптеках прекрасно разбираются в нейролептиках, анксиолитиках, антиконвульсантах и прочем психиатрическом арсенале.
Соблюдение принятых правил выписки по международному непатентованному названию может серьезно изменить соотношение сил в направлении: производитель продвижение им товара среди врачей врач, поверивший в препарат назначение врача пациент с рецептом по МНН аптека фармацевт с постановлением что-то отпущенное. Например, из мелоксикамов, выписанных по МНН, всё равно отпускают Мовалис в большинстве случаев, затем Амелотекс и Мелоксикам Тева (по данным тех же материалов Ipsos).
Далее нужно учесть, что по оценкам экспертов, общий объем средств, заплаченных компаниями-производителями аптечным сетям за те или иные виды продвижения продукции на местах в 2015 году составил 28 млрд. рублей, а в 2016 35 млрд. рублей. По мнению Юрия Крестинского, высказанного в ходе заседания РАФМ 02 марта, «эти цифры сопоставимы с телевизионными бюджетами, которые по категории медицины и фармации составили в 2016 году около 47 млрд. рублей» (www.alpharm.ru) 7. Кто-то из участников явно победит. Но я не уверен, что врач, так как выбор препарата осуществляет фармацевт. А ведь вариант маркетинговых соглашений на тему первоочередных предложений всегда был одной из основных продаваемых опций в арсенале аптечных сетей.
«Ведомости» в январе 2017 года опубликовали статью под названием «Выплаты производителей лекарств аптекам растут»8. Цитата из статьи: «Выплаты производителей аптечным сетям по некоторым маркетинговым контрактам могут достигать 3040% от отпускной цены производителя, рассказывает управляющий партнер компании «Проектирование систем управления» Павел Лисовский. Иногда сети начинают разговор о бэк-марже с 60%, уточняет заместитель гендиректора Stada CIS Иван Глушков. Несколько лет назад в среднем по рынку бэк-маржа составляла 56%, теперь 8%; выплаты производителей за то, чтобы аптеки закупали их препараты, а не аналогичные у конкурентов, могут достигать 3040%, говорит Андрей Гусев, гендиректор аптечной сети «Мега фарм» (аптеки «А-мега» и «Да здоров»)».
Согласно исследованию Ipsos Healthcare, в последнее время возросла активность компаний, продвигающих рецептурные препараты, в аптеках (из доклада на РАФМ). По мнению исследователей, наиболее активны в продвижении дженерических дженериков следующие компании Тева, Озон, Вертекс, Акрихин и ряд других.
Однако, в то же время, несмотря на значительные вложения фармацевтических компаний в сети, управление логистикой аптек часто дает определенные сбои, и всех необходимых брендов одного МНН просто не бывает в продаже. Остается уповать только на то, что фармацевты в аптеке знакомы с правилами синонимической замены и будут это делать правильно.
Остановлюсь чуть подробнее на этом важном разделе работы аптеки, имеющем определенные нюансы.
Нюансы отлично описаны в презентации Арининой Е. Е., к. м. н., ведущего научного сотрудника лаборатории фармакоэкономических исследований НИИФ, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова «Отпуск лекарственных средств по МНН какие фармакологические и экономические аспекты должен учесть аптечный работник»10. Итак, Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» определяет, что назначение и выписывание лекарственных препаратов должно осуществляться по международному непатентованному наименованию (МНН), при его отсутствии по группировочному наименованию, случае отсутствия у препарата МНН или группировочного наименования по торговому наименованию 10. Например, Берлиприл компании Берлин-Хеми должен выписываться как Эналаприл; Аугментин как Амоксициллин + Клавулоновая кислота; Бисептол как Ко-тримоксазол (Сульфаметоксазол+Триметоприм), так как у препарата есть группировочное название; Компливит как Компливит, так как нет ни МНН, ни группировочного названия. С этим более-менее понятно.
Однако в этом же документе, вступившем в силу с 01 июля 2013 года, значится, что «данный документ не лишает врача права подбирать для пациента индивидуальную терапию, в том числе в случаях непереносимости лекарственного препарата»10. То есть, в принципе, врач может выписать что-то индивидуальное, но, как показывает практика, нужно внутри ЛПУ пройти немалое количество шагов, поэтому всё происходит по-старинке: на лицевой части МНН, на обороте торговое наименование. Не призываю нарушать законодательство, просто констатирую факт!
Теперь настает черёд фармацевта в аптеке. Здесь возможны несколько сценариев:
1. МНН есть, но нет нужной дозировки. Например, выписан Х по 100 мг 25. Предложить можно Х 50 мг 50. Если врач выписал по 1 таблетке 100 мг 2 раза в день, нужно обязательно предупредить покупателя, что пить придется по 2 таблетки данной лекарственной формы 2 раза в день.
Наоборот категорически нельзя! То есть вместо 50 мг отпустить таблетки по 100 мг и дать совет её делить!
При этом «на обороте рецепта следует указать торговое наименование отпущенного лекарственного препарата, поставить подпись и дату отпуска (пункт 6.3 ОСТ 91500.05.00072003 «Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях») «10.
2. Выписан Х по 100 мг 25. Пролонгированный препарат, предназначен для применения 1 раз в день. В аптеке нет синонима с пролонгированным действием. Надо звонить врачу, никакая самодеятельность здесь не приветствуется, так как будет достигнут совершенно другой терапевтический эффект. Однако звонки врачам из аптек раздаются не так часто. В мою бытность сотрудником аптеки я как-то раз очень удачно позвонил врачу, обнаружив в его рецепте ошибку слишком большую концентрацию раствора Атропина для приёма внутрь. Нашей обоюдной радости не было предела!
Также фармацевт должен учитывать препараты, которые содержат одинаковые терапевтические компоненты, но различаются по виду солей, эфиров или комплексам этих компонентов, так как могут оказывать на организм пациента различное действие10. Например, метопролола тартрат и метопролола сукцинат, которые врач именно так должен выписать по МНН, а не просто слово «метопролол». С учетом имеющихся данных рандомизированных клинических исследований Управлением по Контролю за Качеством Пищевых продуктов и Лекарственных средств США (FDA) показания к применению метопролола тартрата и сукцината определены следующим образом: метопролола тартрат (форма с немедленным высвобождением) рекомендован для лечения АГ, стенокардии и ИМ как в остром периоде, так и для длительного применения, метопролола сукцинат для лечения АГ, стенокардии и ХСН. Вместе с тем указывается, что при отсутствии метопролола сукцината или других обстоятельствах, вызывающих необходимость альтернативной терапии у больных АГ и стенокардией, получающих метопролол сукцинат, у стабильных пациентов может быть осуществлен переход на метопролола тартрат в той же суточной дозе, разделенной на два приема12. Вот задача для фармацевта в аптеке: определить, при какой патологии назначена та или иная соль (так как для одной соли показание инфаркт, для другой хроническая сердечная недостаточность. А если стенокардия, то определить, стабилен пациент или нет.
3. Фармацевт должен предложить на выбор несколько МНН. Желательно в данном случае учитывать платежеспособность пациента, и от него требуется согласие. Далее: «Если у пациента нет предпочтений в выборе из нескольких ЛС с одинаковым составом, формой выпуска, дозировкой и незначительными различиями в цене, то приоритет отдается тому ЛС, которое пациент принимал ранее (при хроническом заболевании), либо препарату, который дольше других находится на фармацевтическом рынке и доказавшему свою эффективность и безопасность в повседневной практике»10.
4. Замена аналогом, а не синонимом. Это вообще другая история, которая решается только врачом после звонка ему фармацевта. Вероятность такого события невелика и стремится к нулю скорее всего, будет продано нечто аналогичное, и об индивидуализации назначенной терапии можно будет просто забыть.
С продвижением лекарственных средств государство тоже взяло ситуацию под контроль, и в 2011 году был принят Федеральный закон 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».