Lefecte placebo és un problema per al desenvolupament de nous fàrmacs, perquè pot resultar en una millora en qualsevol intervenció que es faci sobre una persona. Per confirmar que un nou tractament funciona és important destriar quina part del benefici clínic es deu a la seva activitat farmacològica i quina es deu a lefecte placebo. Els assajos clínics per avaluar nous tractaments sovint fan servir la metodologia de recerca amb doble cec, que té molta relació amb lefecte placebo, però tant lassaig clínic com el doble cec requereixen una explicació més extensa que donarem en respondre preguntes posteriors.
El 2013 uns metges alemanys van escriure un article on proposaven potenciar lefecte placebo a la consulta mèdica basant-se en les creences específiques de cada pacient. És a dir, si una persona creu en lhomeopatia, li donarien un fàrmac eficaç juntament amb un producte homeopàtic (innocu per definició, ja que no conté cap ingredient actiu). La combinació faria més efecte que el fàrmac sol. Aquesta proposta presenta dificultats ètiques i pràctiques, però podria ser una manera daprofitar el fet que molts pacients segueixen tractaments no validats científicament. Alguns daquests són perillosos i cal evitar-los a qualsevol preu, però potser en altres casos es podria intentar que afegissin un petit percentatge defectivitat al tractament científic. El risc daquesta proposta és que podria donar validesa científica a pseudomedicines que, com la medicina de temps antics, basen la seva limitada eficàcia en lefecte placebo.
18 / 100
HI HA EFECTE PLACEBO EN ELS NENS? I EN ELS ANIMALS?
Al David, el fill de la Carme, fa dies que li raja el nas i des dahir té dècimes de febre. Ella decideix dur-lo a lhomeòpata. Surt de la consulta amb un paper amb el nom dun producte homeopàtic. Com que el David encara té nou mesos, la Carme haurà de diluir les boletes en aigua al biberó i fer-li-ho beure un cop al dia. Ella confia que la memòria de laigua alleugerà els símptomes del nen, els mocs i la febre desapareixeran i es guarirà en pocs dies. Tres dies després diniciar el tractament, el David ja no té mocs.
El Robert és propietari dun magnífic gos datura, en Zak. Fa un parell de dies, lanimal té problemes digestius que es manifesten en diarrees freqüents i en una pèrdua de gana. Al gos sel veu més apagat que de costum. El veterinari li diagnostica una gastroenteritis i li pauta una dieta astringent, però el Robert insisteix que la Rumba, la gossa duna amiga, es va curar de problemes digestius amb un remei homeopàtic. El veterinari encongeix les espatlles i li assegura que no li poden fer cap mal, les boletes, però que no deixi de donar-li la dieta astringent. Dos dies després de la visita al veterinari, el Zak ha millorat molt i ja és el gos de sempre.
Tots coneixem algú que assegura que una criatura (potser el seu fill o filla) sha curat amb un tractament alternatiu a la medicina convencional. Potser qui està llegint això pot afirmar-ho. Més ocasional és aplicar aquests remeis a animals, i que funcionin, però també nhi ha casos.
Quan es volen fer servir arguments per defensar una determinada teràpia, tot descartant que la curació (o la millora) sigui deguda a lefecte placebo, sovint sexplica lèxit daquesta teràpia en criatures petites i animals: ni els uns ni els altres no són conscients que estan prenent cap tractament i, per tant, no responen a cap efecte atribuïble a una substància diferent del fàrmac. El valor dels arguments es basa en el fet que els bebès i els animals no tenen cap expectativa amb el tractament; per tant, el nucli accumbus de lencèfal, al qual satribueix lefecte fisiològic del placebo, no pot actuar per provocar cap efecte.
No és fàcil avaluar, en cada cas, leficàcia de la suposada teràpia, però hi ha evidències que els nens petits i els animals responen a lefecte placebo. Sha fet recerca veterinària en animals domèstics, sobretot gossos, per establir si aquest efecte també pot actuar-hi i, efectivament, hi actua: alteracions com losteoartritis o la diarrea poden ser tractades eficaçment amb fàrmacs, però ladministració de placebo també fa millorar, als ulls del veterinari i del propietari, la salut de lanimal. El més sorprenent és que gossos amb malalties neurològiques, com lepilèpsia, milloren amb placebo. Si el tractament és analgèsic, la manera davaluar-ne leficàcia és preguntar-ho al propietari del gos, el qual pot estar condicionat per les expectatives que té sobre el tractament (ni ell ni, evidentment, el gos no ho saben). Lefecte placebo afecta el propietari del gos (més que el gos), i sanomena placebo induït. Altres experiments, sobretot amb rates, consistien a subministrar el fàrmac efectiu en injeccions seguides i després canviar el contingut de la injecció per un placebo, fet que recorda lexperiment del reflex condicionat de Pavlov. En aquestes situacions es va observar, en molts casos, que el placebo també feia efecte. En aquest cas sanomena placebo condicionat. També és interessant una recerca amb animals de granja: investigadors noruecs, lany 2004, van comparar leficàcia dels antibiòtics per solucionar la mastitis en una seixantena de vaques; a un grup sels administrava antibiòtic, a un segon grup un tractament homeopàtic, al tercer grup un placebo. El grup que va millorar més va ser el tractat amb antibiòtics, però també van millorar les vaques tractades amb homeopatia i placebo, sense diferències significatives entre tots dos grups.
En el cas de les criatures és més complicat: com es pot avaluar la millora dalguns símptomes dun bebè si no és fent preguntes als pares? Sembla que aquí el placebo induït també hi té un pes considerable, sobretot si els pares tenen expectatives i confiança en el tractament.
En tot cas, sembla clar que existeixen diferents tipus de placebo que actuen segons processos diferents. Rere el terme placebo, i lefecte que produeix, probablement shi aplega tot un seguit de mecanismes biològics i psicològics que encara no coneixem prou bé.
19 / 100
EN QUÈ CONSISTEIX UN ASSAIG CLÍNIC?
No existeix un únic mètode científic que serveixi per a totes les àrees de la ciència. Cada disciplina té la seva manera de validar hipòtesis, en funció de la matèria de treball. Una hipòtesi decologia marina i una dastrofísica difícilment tindran un experiment comparable, però totes dues treballen en un mateix marc conceptual: cal fer experiments que posin a prova la nostra hipòtesi duna manera que qualsevol observador imparcial accepti els resultats com a vàlids, tant si la confirmen com si la descarten.
En medicina, aquests experiments es diuen assajos clínics, i comproven si un medicament o una intervenció mèdica tenen algun efecte beneficiós sobre uns pacients. Són experiments que solen durar anys, que es fan a hospitals de diversos països i que estan fortament regulats. Qualsevol persona pot comprovar quins assajos clínics shan fet, estan en marxa o en preparació al web Clinicaltrials.gov. Pràcticament qualsevol medicament que comprem a una farmàcia o qualsevol tractament que hem rebut a un hospital ha superat un o més assajos clínics.
Els detalls poden arribar a ser molt complicats, però la idea bàsica dun assaig clínic és donar a un grup de pacients un producte que creiem que els funcionarà, i comparar aquests pacients amb un altre grup de pacients que reben un altre producte. De vegades la comparació es fa amb un placebo, però cada cop més la comparació es fa amb el tractament que rebrien aquests pacients si no formessin part de lassaig clínic. Això és important, perquè no seria acceptable que una persona deixés de rebre tractament quan entra en un assaig. Pot ser que el producte candidat a medicament no funcioni, i és un risc conegut i acceptat, però de cap manera no es pot deixar sense tractament algú. Hi ha malalties que no tenen tractament, i en aquest cas la comparació sí que és amb un placebo.
Els detalls poden arribar a ser molt complicats, però la idea bàsica dun assaig clínic és donar a un grup de pacients un producte que creiem que els funcionarà, i comparar aquests pacients amb un altre grup de pacients que reben un altre producte. De vegades la comparació es fa amb un placebo, però cada cop més la comparació es fa amb el tractament que rebrien aquests pacients si no formessin part de lassaig clínic. Això és important, perquè no seria acceptable que una persona deixés de rebre tractament quan entra en un assaig. Pot ser que el producte candidat a medicament no funcioni, i és un risc conegut i acceptat, però de cap manera no es pot deixar sense tractament algú. Hi ha malalties que no tenen tractament, i en aquest cas la comparació sí que és amb un placebo.
Abans de poder fer un assaig clínic, cal fer una recerca preclínica amb animals que faci pensar que el producte pot ser eficaç i segur en persones. Pot passar que un producte funcioni en animals i no en persones, però dècades de recerca mèdica ens han ensenyat que donar un nou medicament a persones sense passar abans per animals comporta un risc molt alt que alguna cosa vagi malament i els pacients en surtin perjudicats.
Els assajos clínics tenen quatre fases, numerades de lI al IV (així, en números romans, una de les rares aparicions daquesta grafia). A la fase I de lassaig clínic es dona el producte a voluntaris sans per confirmar que les dosis són tolerables i que no hi ha cap efecte secundari inesperat. Després es dona el producte a un nombre petit de pacients, al voltant dun centenar, per veure si té efecte o no. Si el nombre és massa petit pot passar que no hi hagi diferència entre el grup control i el grup tractat, i per això sintenta fer el grup més gran que admeti lorganisme regulador (i el pressupost, perquè tot plegat és molt car). Molts medicaments es queden aquí: la fase II no mostra una diferència prou gran perquè valgui la pena continuar el desenvolupament.
Si tot va bé, es passa a la fase III, en què es dona el producte a un nombre gran de pacients, normalment en hospitals de diversos països. Aquí és caixa o faixa: duna banda, els nombres són (o haurien de ser) prou grans perquè una petita millora sigui evident, però, daltra banda, un efecte advers estrany que no es detecta en un grup petit pot aparèixer en un grup duns quants milers de pacients. La fase IV és precisament això: el seguiment dels possibles efectes adversos que només es poden veure quan prenen el fàrmac molts milers, o fins i tot milions, de persones.
Els assajos clínics tenen moltes imperfeccions. Fins fa relativament poc no era obligatori registrar-los: una empresa farmacèutica podia fer un assaig i, si no sortia bé, simplement no dir res i estalviar-se la mala publicitat que pot afectar la cotització en borsa. També és obligatori dir per endavant què es vol mesurar, quina és la definició de lèxit. Si no, es podia agafar algun paràmetre secundari i considerar-lo important.
Un assaig clínic és un procés molt lent i car que assegura que els productes que arriben als pacients tenen una eficàcia (ni que sigui parcial) i una seguretat (encara que hi hagi uns efectes adversos coneguts). Per això qualsevol producte que sofereixi a pacients i que no hagi passat per aquest procés és, com a mínim, sospitós.
20 / 100
SI A MI EM FUNCIONA, LI FUNCIONARÀ A TOTHOM?
Tots els lectors i lectores que ja tenen una edat recorden aquella polsera metàl·lica oberta que acabava en dues boletes als extrems. La van comercialitzar a finals dels anys vuitanta diferents empreses i rebia el nom genèric de polsera biomagnètica. Només es ven en farmàcies, en deia la propaganda, i hi afegia: va bé per a qualsevol mal i malestar.
Fa uns quants anys també era freqüent que molts cotxes duguessin una tira prima de cautxú que penjava dun dels extrems posteriors del vehicle. Deien que en fregar lasfalt descarregava lelectricitat estàtica, i això evitava que els conductors es maregessin. A casa en dèiem la goma del mareig.
Hem de retrocedir molts més anys de fet, gairebé només ho podem trobar als antics llibres de medecina per sentir parlar de les sagnies (amb talls fets directament a la pell o amb sangoneres que xuclaven la sang) que saplicaven per curar diversos mals.
La polsera biomagnètica, la goma del mareig i les sangoneres segur que van alleugerir, respectivament, el malestar, el mareig o els símptomes duna infecció a moltes persones, però realment funcionen? Són eficaces?
Per respondre aquesta pregunta amb rigor no hi ha altre remei que mesurar-ne adequadament leficàcia i per això hauríem de fer una recerca amb un bon control de variables, amb una mostra (rèpliques) considerable i en doble cec. Això no obstant, largument més utilitzat pels defensors de les teràpies alternatives és a mi em funciona. I realment pot haver funcionat, perquè un tractament ineficaç també pot funcionar: els símptomes remeten perquè la malaltia segueix el seu curs natural; una millora de lànim pot confondres amb una cura o, senzillament, els símptomes milloren per lefecte placebo. Pot ser que no hi hagi cap relació causa-efecte, però qualsevol raonament mai no superarà linapel·lable a mi em funciona. Hi ha pocs exemples on es manifesti tan bé la subjectivitat, on es perdi una mirada en perspectiva que distorsioni la realitat. El cert és que les opinions i les percepcions individuals no tenen gaire valor per decidir si un tractament funciona, però el poder de les conviccions i lautosuggestió és inexpugnable, i a mi em funciona, o mhan dit que funciona, continua sent largument més utilitzat per defensar una teràpia o un producte miraculós.
Diuen que George Washington, primer president dels Estats Units i heroi de la independència, va morir la tarda del 14 de desembre del 1799 probablement perquè va perdre uns dos litres de sang en ser tractat amb sagnies i sangoneres per una infecció respiratòria. Malgrat tot, aquesta pràctica es va continuar realitzant per curar moltes afeccions. De gomes per al mareig fa anys que no sen veuen, als cotxes. La polsera biomagètica, en canvi, va renéixer el 2009, però la reencarnació era un objecte de silicona amb un holograma: la Power Balance. Costava més de trenta euros i va ser un fenomen de masses. A Espanya la duien personatges populars com ara alguns esportistes, periodistes, polítics i, fins i tot, membres de la monarquia. Probablement lefecte placebo, la suggestió, va funcionar per a uns quants, però era una estafa en tota regla tal com van haver dadmetre els fabricants pocs anys després. El problema és que la polsera tornarà a reencarnar-se daquí a uns anys i hi haurà persones que diran: a mi em funciona.
21 / 100
QUÈ ÉS LA RECERCA A DOBLE CEC?
Posem per cas que un laboratori farmacèutic pretén investigar leficàcia dun fàrmac en la reducció del contingut de colesterol a la sang. Evidentment, el disseny de la recerca seguirà una metodologia que maximitzi la fiabilitat dels resultats: la formulació clara duna hipòtesi, el control rigorós de les variables dependent i independent, la fixació daltres variables que poden influir en els resultats (edat, alimentació, exercici), la realització de les rèpliques, la mida suficient de la mostra, la qualitat de les analítiques i el tractament estadístic adequat de les dades.