Узель приводит описания клинических случаев, показывающих, как можно установить хороший рабочий альянс с родителями. Он утверждает, что альянс может быть установлен в ходе предварительных встреч, некоторые из которых должны быть «объединенными», на них должны присутствовать и родители, и ребенок. В другом примере Узель описывает способ расшифровки эмоционального состояния аутичного ребенка. Он не согласен с гипотезой, согласно которой аутичные дети не способны выражать свои чувства и переживать эмпатию. Он показал, что аутичные дети находятся в постоянной борьбе со своими собственными чувствами, которые, как он предполагает, в действительности очень сильны. Узель считает, что мы должны работать с родителями как с котерапевтами. Он рассматривает этот подход как разновидность метода наблюдения за ребенком, предложенного Эстер Бик. В рамках такого подхода терапевт может один или два раза в неделю проводить часовые сеансы у пациента дома.
Что касается оценки прогресса ребенка, то Узель подчеркивает важность регулярных встреч с родителями для анализа проделанной и согласования предстоящей работы. Автор полагает, что при оценке навыков общения и уровня интеллектуального развития ребенка, страдающего аутизмом, не следует ориентироваться на стандартные возрастные нормы. В своей работе с родителями Узель выделил психическое состояние, которое он назвал «парадоксальной депрессией»; он описывает, как это состояние понимается и используется при терапии аутичных детей и их родителей. В целом глава Узеля представляет собой великолепную иллюстрацию инновационных методов работы и с детьми, страдающими синдромом раннего детского аутизма, и с их родителями.
В седьмой главе Бертран Крамер представляет модель психотерапии матери и младенца, подробно останавливаясь на конфликтных отношениях между ними, которые могут привести к появлению функциональных нарушений у детей.
Модель материнско-младенческой психотерапии предназначена для выявление фокальных конфликтов во взаимоотношениях матери и маленького ребенка. Это краткосрочная терапия, которая пригодна для тех случаев, когда мать ребенка не имеет серьезной патологии. Крамер описывает различные клинические случаи, в которых особое место отводится прогнозам относительно будущего младенца, содержащим ценную информацию о том, как мать представляет себе психическое функционирование взрослых людей. Эти представления связаны с собственными фантазиями и желаниями матери, а также с образами значимых для матери людей. У Крамера, как и в других видах классической краткосрочной фокальной терапии, терапевт старается определить ту центральную констелляцию, с которой он должен работать. Эта центральная констелляция берет начало во взаимодействии матери и младенца. Само определение фокуса терапевтической работы опирается главным образом на процесс проективной идентификации, а также на то особое состояние, которое мать переживает в послеродовой период. В это время мать может переживать регрессивные идентификации и одновременно испытывать воздействие позитивных сил, способствующих созданию позитивного и опекающего отношения к ребенку. Позитивные побуждения матери, ее стремление защищать и кормить дитя (которое позволяет ей осознанно и неосознанно с ним идентифицироваться) являются эквивалентом первичной материнской озабоченности (по Винникоту), которая активизируется в этот период. Крамер, несомненно, доказал полезность этого сензитивного периода жизни матери. По всей видимости, терапевту, работающему с матерью и младенцем, требуется специальная квалификация (мы бы добавили, и особый талант): помимо всего прочего, терапевт должен пройти полный курс обучения взрослой и детской психотерапии, а также обучение в рамках описанного подхода. Однако именно в силу этого, хотя данный подход очень полезен для понимания ранних материнско-детских отношений и нарушений, использовать его в работе общественных служб психического здоровья в странах Европы будет непросто.
Один из интересных аспектов такого рода работы состоит в том, что, опираясь на полученные в работе реальные факты, можно изучать терапевтические процессы в их динамике.
Заключительная глава описывает работу с родителями, чьи дети подверглись сексуальному насилию и прошли кратковременную индивидуальную или групповую терапию. В своей статье Джиллиан Майлз описывает весь комплекс чувств, возникающих у подвергшихся насилию детей и их матерей, а также рассматривает влияние сексуального насилия на внутренний мир матери (в главе представлены только случаи насилия мужчин над девочками).
После краткого описания клинических случаев Майлз касается ряда вопросов, связанных с травмой, семейной историей, родительско-детскими отношениями, семьей и культурой. Эти вопросы включают в себя:
1. Травму матери.
2. Привязанность девочки к отцу-насильнику.
3. Внутренний конфликт матери, вызванный желанием сохранить брак с мужем-насильником, что затрудняет ее понимание степени травмированности ребенка и сопровождается тревогой и болезненными переживаниями.
4. Тот факт, что матери девочек, возможно, сами пострадали от насилия со стороны своих отцов или других людей.
5. Проблематичность обеспечения матерью безопасности и защиты своему ребенку, так как мать сама страдает от отсутствия стабильного и надежного объекта привязанности.
6. Вызывающее поведение ребенка, подвергшегося сексуальному насилию (сексуально окрашенное поведение, с одной стороны, и отчуждение и переживание собственной неполноценности с другой).
7. Понимание и проработка проявлений контрпереноса, возникающего у работающих с родителями специалистов, в результате интенсивной проекции переживаний членами семьи, в которой произошло насилие.
8. Признание того, что сексуальное насилие вызывает болезненные переживания у терапевта и может нарушить его способность к анализу, из чего следует необходимость проведения супервизии.
9. Необходимость работы с сообществом специалистов, занимающихся заботой о ребенке (социальные работники, персонал служб социальной опеки, приемные родители, учителя и т. д.).
Затем Майлз рассматривает терапевтические качества, необходимые специалисту по работе с родителями; его обязанность учитывать рамки лечения и психотерапевтической работы с ребенком и его задачу по обеспечению безопасности ребенка. Майлз отмечает, что такой специалист должен поддерживать мать и помогать ей справляться с чувствами отчаяния, шока и смущения, вызванными раскрытием факта сексуального насилия. Если у матери хватает на это сил, то с помощью терапевта ей необходимо связать эти переживания с собственным детским опытом депривации, насилия и травматизации. Ограниченная по времени помощь родителям, которую описывает Майлз, несомненно, имеет большое значение и помогает психотерапевтической работе с детьми. Очевидно, что эти родители, большинство которых в детстве также пережили депривацию и травматизацию, по крайней мере, получают конкретную помощь в решении некоторых проблем, хотя, без сомнения, они нуждаются в более длительной поддержке. Конечно, это выявляет недостатки в работе общественных служб психического здоровья, отражающие несовершенство социальной политики и системы помощи семьям, переживающим социальные и экономические трудности. В таких семьях обычно происходят депривирующие и травмирующие события, обусловленные запущенностью детей и физическим, сексуальным и эмоциональным насилием над ними.
Темы, затронутые в этой книге, были выделены в результате многолетних исследований и клинических работ специалистов из ряда европейских стран. Мы надеемся, что их опыт поможет дальнейшему развитию психоаналитически ориентированной работы с детьми и семьями в Европе. В то же время эта книга может стать профессиональным инструментом для студентов, обучающихся детской и подростковой психоаналитической психотерапии.
Главный редактор
Январь 2002
Глава первая
Беседы с родителями[2]
Маргарет Растин
Эта глава задумана как краткий обзор текущей практической работы, проводимой в Тавистокской клинике. Описанный здесь подход показывает всю важность тесного сотрудничества детских, подростковых и семейных центров психического здоровья Британской национальной службы здравоохранения. Я расскажу о различных вариантах этого подхода, приведу примеры из клинической практики, остановлюсь на некоторых этических аспектах и постараюсь показать, как работа с родителями становится неотъемлемой частью деятельности детского психотерапевта.
История практической работы с родителями в рамках детского консультированияВначале мне хотелось бы дать небольшую историческую справку. Первые поколения детских психотерапевтов могли рассчитывать на помощь опытных социальных работников (Harris, 1968). После войны детские консультационные центры имели ряд преимуществ. Во-первых, их работа строилась по мультидисциплинарному принципу, а во-вторых, социальные работники в своей деятельности основывались на психоаналитическом понимании человеческого развития и семейных отношений. Описывая свою работу в медицинских учреждениях, Винникот говорит о том, что существовавшие в то время многопрофильные команды во многом способствовали развитию его творческого потенциала и установлению высоких стандартов практической деятельности. Это была совершенно уникальная культура заботы о ребенке.