Работа с родителями: Психоаналитическая психотерапия с детьми и подростками - Ольга Маратос 5 стр.

Вначале мне хотелось бы дать небольшую историческую справку. Первые поколения детских психотерапевтов могли рассчитывать на помощь опытных социальных работников (Harris, 1968). После войны детские консультационные центры имели ряд преимуществ. Во-первых, их работа строилась по мультидисциплинарному принципу, а во-вторых, социальные работники в своей деятельности основывались на психоаналитическом понимании человеческого развития и семейных отношений. Описывая свою работу в медицинских учреждениях, Винникот говорит о том, что существовавшие в то время многопрофильные команды во многом способствовали развитию его творческого потенциала и установлению высоких стандартов практической деятельности. Это была совершенно уникальная культура заботы о ребенке.

Работа с маленькими пациентами, которой я занималась во время моей практики и в первые годы после получения диплома, часто сопровождалась длительными контактами либо с матерью пациента, либо с обоими родителями, в процессе которых особое внимание уделялось внутрисемейным отношениям. Анализируя источники тревоги родителей, психоаналитически ориентированные социальные работники не забывали об основной цели своей работы, а именно о проблемах ребенка (Shuttleworth, 1982). Их работа в основном велась на стыке консультирования (касающегося поддержки детско-родительских отношений) и психотерапии. Феномен переноса использовался, хотя и косвенно, для установления источника эмоциональных конфликтов. Однако в тот период произошли изменения в подготовке специалистов и в требованиях к их профессиональным качествам, что привело к запрету на определенные формы практической деятельности. В конце 1970-х годов интерес к внутренним аспектам взаимоотношений угас, и основным терапевтическим инструментом социальных работников стала семейная терапия. Детским психотерапевтам пришлось переосмыслить методы работы с родителями.

Такое положение вещей привело к тому, что многим из нас пришлось возложить на себя новые обязанности. Известно, что для обеспечения эффективной работы с детьми (без перерывов и отмены сеансов) необходима постоянная работа с родителями. Раньше эти функции выполнял один из наших коллег. Однако нововведения потребовали внесения определенных изменений в технику работы с пациентами. В рамках психоаналитической модели нас обучали распознаванию феноменов переноса и контрпереноса и интерпретации бессознательного материала, и основной целью работы был инсайт. Но такой подход не всегда применим в процессе взаимодействия с родителями. Поэтому нам пришлось научиться другим способам интерпретации наших наблюдений за структурой объектных отношений. При работе с детьми мы должны были учитывать также влияние таких факторов, как неустойчивый брак, пограничные состояния личности, вероятность психотических срывов у взрослых, нарушение структуры семьи и т. д., и это потребовало от нас приобретения новых навыков. Я не уверена в том, что мы способны в полной мере оценить влияние этих факторов на состояние ребенка. В Тавистоке обучение работе с родителями является обязательной частью подготовки специалистов, но зачастую эта работа оказывается крайне сложной. Из-за отсутствия внешнего контроля у специалиста часто возникает вопрос: достаточно ли полно он оценил ситуацию, достаточно ли внимания уделил этой работе, достаточно ли качественно она проделана? Иногда беспокойство по этому поводу побуждает детских психотерапевтов повышать свою квалификацию и обучаться психоанализу или психотерапии взрослых пациентов. Имеется много самых разных причин для совершенствования профессиональных навыков, но, возможно, в наибольшей степени потребность в дополнительном обучении обусловлена необходимостью решать проблемы взрослых людей, вовлеченных в процесс детской психотерапии.

Проанализировав данные, полученные при работе с родителями, я выделила четыре основные категории случаев. В первую категорию входят случаи, где основная задача терапевта состоит в том, чтобы заручиться поддержкой родителей для обеспечения эффективной терапии ребенка. Ко второй категории относятся случаи, когда родителям необходима помощь в выполнении их родительских функций. Отдельным направлением в рамках этой категории является работа с родителями младенцев и маленьких детей (Daws, 1989; Miller, 1992). К данной категории относятся родители, которые чувствуют, что не могут понять причины поведения и поступков своих детей, а также те родители, которые столкнулись со сложными жизненными ситуациями болезнь кого-либо из членов семьи, экономические проблемы, временная недееспособность, тяжелая утрата и т. д. Эти родители либо настроены на установление партнерских отношений с психотерапевтом, либо сами нуждаются в помощи, которая была бы сфокусирована только на выполнении ими родительских функций. К третьей категории относятся случаи, когда непосредственной целью работы является изменение взаимоотношений в семье. Эта работа проводится с согласия родителей и является одной из составляющих лечения ребенка; она может проходить в разных формах, включая супружескую терапию, индивидуальную терапию с акцентом на внутрисемейные отношения, семейную терапию как таковую. К последней категории относятся случаи, где требуется индивидуальная психотерапевтическая работа с одним или с каждым из родителей. Родители становятся пациентами по собственному желанию, даже если изначально они обратились к психотерапевту в связи с проблемами ребенка. И психоаналитическая психотерапия, и терапия, направленная на внутрисемейные изменения, могут применяться как параллельно с лечением ребенка, так и независимо от него. Я прекрасно понимаю, что выделенные категории достаточно схематичны и что во многих клинических случаях возникает необходимость смены методов лечения, но какая-то классификация все же необходима. Иногда психотерапевту необходимо не только осознать необходимость смены метода работы, но и объяснить это пациенту. В чем-то это похоже на переход от диагностики непосредственно к терапии. Если в процессе работы становится ясно, что первоначально поставленные цели ошибочны, то, сообщив пациенту об этом, мы можем получить его согласие на изменение методов работы и избавить себя от сомнений относительно того, за что именно мы несем ответственность. Примеры, приведенные ниже, иллюстрируют эти положения.

Сначала рассмотрим работу с родителями, связанную с поддержкой нормального хода лечения ребенка. Приведу пример из моей недавней практики. Восьмилетний мальчик должен был проходить курс психотерапии три раза в неделю. Его родители, христиане-евангелисты, даже будучи разведенными, принимали непосредственное участие в воспитании двоих своих детей. Ребенок прошел годичный курс терапии в детской группе, а его мать параллельно посещала родительскую группу, о которой она вспоминала с теплотой. Затем она почувствовала потребность в индивидуальной терапии, и ей было предложено посещать сеансы раз в неделю. Однако отец мистер А.  захотел пройти такую же терапию. Отношения между родителями были крайне сложными, они все время спорили друг с другом и не могли прийти к единому мнению относительно воспитания детей. В жизни мистера А. случались маниакально-депрессивные периоды, в прошлом он совершил серьезную попытку самоубийства. Он находился под наблюдением психиатра и в свое время прошел курс психологического консультирования.