Здесь представляется уместным поговорить о значении слов. В английском языке есть два слова-омонима «case», каждое из которых имеет свой латинский корень. Значение первого «происшествие или событие», оно происходит от латинского «casus» формы причастия совершенного вида латинского глагола «cade-re», означающего «падать». Происшествие это то, что «падает, сваливается на нас». Такое «падение» происходит неожиданно, подобно аварии или удару судьбы. В медицине и юриспруденции двух областях, имеющих дело главным образом с человеческими страданиями, основной смысл термина «случай» как раз и наполнен указанием на неожиданности и несчастья. Разумеется, выбирая случай для анализа, мы имплицитно склоняемся к описанию чего-то, что мы считаем проблематичным и доставляющим беспокойство, чего-то, что может относиться к встрече с затруднительной ситуацией, что требует разрешения.
Другое слово-омоним «case» это «что-то, содержащее в себе что-то еще»: a suit-case (чемодан), a book-case (книжная полка, этажерка), a stair-case (лестница). Здесь использован латинский корень «capsa», означающий «вместилище, склад», который происходит от «capire» многозначного глагола, чьи разнообразные значения являются производными от «взять что-то в руку» (ср. в итальянском «capire» понимать). В этом смысле анализ случая означает рамки, в которых мы описываем происшествие и которыми пытаемся ограничить свое столкновение с трудностями будь то трудности пациента или наши собственные. Рассмотрение истории жизни человека в историческом и социальном контексте не только придает ей перспективу и значимость, но и, кроме того, задает форму для постепенного развертывания повествования. В свою очередь в этом повествовании, как мы увидим, могут содержаться тонкие смысловые оттенки, важные для пациентов, терапевтов, а также для процесса исцеления.
Слово «пациент» происходит от латинского глагола «patior», означающего «я обременен» или «я страдаю». Пациент это тот, кто обременен тяжелыми обстоятельствами, кто страдает в несвойственной для него ситуации. Термин «клиент», в последнее время часто используемый вместо термина «пациент», происходит от индоевропейского корня «klei-» («склоняться, опираться»), в латинском «clinare» («сгибать, вращать») и «cliens» (повелительная форма «clientem»), означающего «тот, кто сгибается или опирается на кого-то» (см. также Klein, 1966). В латинском языке значение «cliens» расширилось и включило в себя «быть компаньоном», что имеет любопытные соответствия в терапии (см. Lewis, Short, 1879).
Случай, таким образом, предполагает профессиональные отношения двух людей, термин «профессиональный» подчеркивает отличие этих отношений от многочисленных других, в которые мы включены, например, от отношений в семье или с друзьями.
Пациенты и страданиеСтрадания пациентов возникают при определенном сочетании внутренних и внешних событий. Иногда острая боль возникает у пациента вследствие очевидной внешней причины, иногда без нее. Иногда людям кажется, что пациент должен страдать, хотя на самом деле этого не происходит. Пожалуй, особенно часто это относится к капризным и непослушным детям, которых приводят к врачу обеспокоенные родители, хотя эти дети чаще всего вполне здоровы.
С другой стороны, может показаться, что пациент переживает гораздо сильнее, чем должен бы был по мнению стороннего наблюдателя. В таком случае пациента можно заподозрить в том, что он стремится привлечь к себе внимание или добиться расположения с помощью истерических симптомов или просто путем симуляции. Врачи и терапевты не чужды тому, чтобы характеризовать пациентов как «плохих» и «хороших» исходя из того, насколько громко они заявляют о своих страданиях, жалобах или еще каким-то образом «раскачивают лодку». Но здесь, как и в других ситуациях, помогающая сторона привносит сюда скорее свое собственное отношение к страданию, чем к страданию тех, кто к ней обращается. В конечном счете степень своего страдания могут оценить только сами пациенты.
После того как пациент поделился своими проблемами с другим человеком, в них оказываются вовлечены уже обе стороны. Страдание подобно инфекции. Разумеется, другая сторона может воспротивиться своему вовлечению в чужие проблемы; медицина и терапия располагают специальными защитными приемами от втягивания врача в болезненные переживания. Такие защиты составляют обязательную часть «спасательных средств». Ясно, что помогающая сторона мало чего добьется, если будет просто принимать требования пациента. Но, как и в случае любых защит, то, что вначале является полезной формой адаптации, позднее может принять патологические формы; в терапии имеется масса примеров, когда сопротивление помогающей стороны требованиям страдающей стороны становится непродуктивным (см. Szasz, 1961; Goffman, 1974, 1984; Higgins, 1963c и Higgins, 1990).
В целом проблема вовлечения в болезненные переживания, сопереживания и сопротивления этим переживаниям находится в центре внимания любой врачебной деятельности. Мы постоянно будем сталкиваться с ней при анализе случаев. Процесс излечения тормозится тогда, когда мы не можем понять, что происходит со страдающими индивидами, которых мы пытаемся лечить; такие препятствия исчезают, когда мы начинаем понимать пациента (Casement, 1985), то есть когда мы можем разделить с пациентом его страдания и при этом конструктивно извлекать необходимую нам информацию.
Случай относится к отдельному человеку или ситуации
Понятие «случай» может относиться как к человеку (как при анализе Фрейдом случаев Доры, Маленького Ганса, доктора Шребера и Раттенманна), так и к группе людей (случай семьи Х, Мидвихские кукушки, Таинственная пятерка, Бирмингемская шестерка). Такое словоупотребление чаще всего можно встретить у терапевтов и других работников клинической сферы, имеющих дело с проблемами людей.
Описание анализа случая на основе наблюдений, обследований, изучения анамнеза и полученных данных с самого начала предполагает взаимодействие двух людей пациента и терапевта. В резонансе интерактивных ритмов и проективной идентификации, который возникает между этими двумя людьми, сам конечный результат анализа того или иного изолированного случая становится весьма неясным. Силы, действующие в поле пациент терапевт, определяются тем, в чем нуждается (или как помогает) пациент, и тем, как помогает (или в чем нуждается) терапевт. Эти силы оказывают значительное влияние на то, что наблюдает терапевт и что ему позволяет наблюдать пациент, какие вопросы задаются или не задаются, как они задаются, что следует включить в описание, а что отбросить, пренебречь или забыть.
Слово «случай» используется в другом смысле, когда применяется к ситуации, а не к человеку. Мы говорим о случае гриппа, дифтерии, туберкулеза или СПИДа, и тогда наш интерес вызывает прежде всего создающий проблему организм, который, так сказать, таит ее в себе. Аналогичным образом мы занимаемся и другими безличными случаями случаем депрессии или преступления (случай убийства), громкими событиями (например, случай Дрейфуса), случаями с НЛО, появлением импрессионизма, терроризма или случаем утраты важной информации.
Применяя слово «случай» к безличной ситуации, мы продолжаем использовать наше воображение, которое выходит за пределы нашей вовлеченности в случай с конкретным человеком, то есть за пределы наших попыток понять себя, других людей и отношения между нами. Мы заимствуем творческие метафоры из разных областей жизнедеятельности человека, но переводим их на безличный язык на язык математики и других наук или на образный язык таких видов искусства, как музыка, живопись или литература.
При анализе случая оба слова-омонима «case» являются релевантными. Структуры, применяемые нами для описания событий, сами по себе служат примерами таких безличных средств. Более детальное рассмотрение двух различных образных миров дается в двух последних главах этой книги, где случай представлен как ситуация.
Несколько примеров1. Молодой человек направляется психиатром к арт-терапевту. В сопроводительной записке имеются данные о возрасте пациента (20 лет), роде его занятий (библиотекарь) и проблеме (общая напряженность). Имеется также краткая информация о его жизни (старший из трех детей, две сестры), указывается диагноз (состояние тревоги) и прописанные лекарства (препараты, снижающие тревожность). Кроме того, выражается благодарность арт-терапевту за предложенную помощь.
Для арт-терапевта, решившего описать историю болезни пациента, этот случай был связан с определенными сложностями, имевшими разноуровневый характер: с переживаниями молодого человека (пациента), которые постепенно проявлялись в ходе терапевтических сеансов; с переживаниями самого арт-терапевта, вызванными этой ситуацией, такими, например, как лечение человека, близкого ему по возрасту, или сотрудничество с психиатром, возраст, статус и методы работы которого (медикаментозный подход с использованием препаратов, снижающих тревожность) отличались от его собственных.
2. Завуч просит арт-терапевта провести диагностику и поработать с пятилетней девочкой, авторитарный и строгий учитель которой характеризует ее как отстающую в развитии, неспособную учиться в начальном классе, состоящем из 31 ребенка. О семье девочки известно мало, поскольку родители «не очень открыты» и не приходят на родительские собрания. Завуч обещает уведомить родителей, что их дочь направлена к арт-терапевту, который, «возможно, захочет непосредственно связаться с родителями».