2. Завуч просит арт-терапевта провести диагностику и поработать с пятилетней девочкой, авторитарный и строгий учитель которой характеризует ее как отстающую в развитии, неспособную учиться в начальном классе, состоящем из 31 ребенка. О семье девочки известно мало, поскольку родители «не очень открыты» и не приходят на родительские собрания. Завуч обещает уведомить родителей, что их дочь направлена к арт-терапевту, который, «возможно, захочет непосредственно связаться с родителями».
Здесь снова случай связан и с человеком, и с ситуацией. Имеется несколько уровней проблем у ребенка, завуча, пытающегося найти компромисс между потребностями ребенка и требованиями учителя, у арт-терапевта, столкнувшегося с «не очень открытыми» родителями, которых еще не поставили в известность о направлении их дочери к арт-терапевту.
Кто будет здесь объектом изучения? Пятилетняя девочка, ее родители, учителя школы или арт-терапевт?
3. Один мужчина (около 55 лет) выделялся в своей группе арт-терапии. Он был более общительным, чем остальные девять ее участников, всегда приходил первым, а уходил последним. У него была масса предложений, но если принималось не его предложение, он тут же терял интерес к происходящему и его энергия направлялась на то, чтобы повести группу в ином направлении. Обычно он поддерживал все, что говорил арт-терапевт, которому иногда от этого становилось неловко, но однажды он внезапно изменил отношение к терапевту и склонил всю группу к неподчинению.
Арт-терапевт (мужчина 26 лет) выбрал этого человека в качестве объекта для анализа случая отчасти из-за проблем, которые тот создавал в группе, отчасти из-за ассоциаций «отец сын», которые возникали у самого арт-терапевта в связи с поведением пациента.
Роли и отношения
Вопросы1. Какова ваша роль по отношению к пациенту и к вашим коллегам?
2. С какими ожиданиями и желаниями вы приступаете к терапии?
Все мы независимо от возраста говорим разными голосами: голосом Ребенка из нашего прошлого, голосом мудрого Старца или Женщины из будущего; голосом импульсов, идущих от Ид, или голосом авторитарного принуждения, идущего от Супер-Эго; голосом Персоны, которую мы хотим продемонстрировать миру, или голосом Тени, которую мы хотели бы скрыть, и т. д.
Если мы готовы допустить, что у каждого человека пациента или терапевта эти многочисленные голоса, или субличности, борются за то, чтобы хоть как-то заявить о себе, то становится ясно, что даже в самый поверхностный анализ случая может быть вовлечено много лиц, хотя «на сцене» появляются только два человека (см. также Moore, 1990; Redfearn, 1985). В арт-терапии анализ случая дополнительно обогащается за счет привлечения многочисленных художественных средств, которые могут действовать как отдушина для проявления этих субличностей.
Более того, как мы уже видели, анализ случая осуществляется в рамках профессиональных отношений, в условиях, которые сами по себе нацелены на усиление вокальной полифонии и сложности.
Наша роль как специалиста формируется следующими отношениями:
1. Отношениями с пациентом или группой пациентов;
2. Отношениями с другими людьми в системе, частью которой мы являемся. Эти люди могут быть членами семьи пациента или его коллегами по работе; они могут быть связаны с нами как специалисты того же профиля, коллеги, друзья или как члены нашей собственной семьи.
Сосредоточимся на наших отношениях с пациентами. Иногда наша роль здесь будет включать элементы двусторонних отношений другого типа. В каких-то случаях она будет напоминать роль одного из членов семьи: родителя (бабушки или дедушки) и ребенка, брата и сестры, мужа и жены. Возможны случаи, когда наша роль будет напоминать отношения между учителем и учеником или между начальником и подчиненным. В других случаях мы можем выступать в роли хорошей акушерки, помогающей при естественном, протекающем без осложнений процессе рождения ребенка. Важным элементом любого анализа случая является профессиональная способность распознавать эти роли и их чередование.
Двусторонние асимметричные отношенияОтношения между пациентом и специалистом являются двусторонними: пациентам нужны специалисты, так же как и специалистам нужны пациенты, которые обогащают их опыт, расширяют знания и повышают компетентность. Учась у пациента, мы учимся в самом глубоком смысле этого слова: ведь понимание самого себя это неотъемлемая часть понимания другого человека.
Отношения между пациентом и специалистом являются двусторонними: пациентам нужны специалисты, так же как и специалистам нужны пациенты, которые обогащают их опыт, расширяют знания и повышают компетентность. Учась у пациента, мы учимся в самом глубоком смысле этого слова: ведь понимание самого себя это неотъемлемая часть понимания другого человека.
Одним из главных отличий в отношениях между пациентом и специалистом от отношений между друзьями является то, что они не являются такими же сбалансированными или симметричными.
Именно в начале лечения пациент особо уязвим, часто проявляет зависимость и чрезвычайную внушаемость. Степень зависимости может варьировать. Она, как правило, выше у детей, у пожилых и серьезно больных людей и у психотиков. Степень зависимости сильно, хотя и не абсолютно, коррелирует со степенью доверия. Центральный вопрос терапии связан с сохранением доверия пациента к специалисту по мере того, как растет его независимость. Для многих, особенно в младенчестве и детстве, чувство доверия может усиливаться только при условии развития ощущения независимости, которое зиждется на реальных отношениях. (Известны случаи, когда после продолжительного лечения, иногда через несколько лет после его окончания, возникает иного рода асимметрия отношений между пациентом и терапевтом пациент заботится теперь о терапевте, который в свою очередь испытывает доверие к пациенту и находится в состоянии зависимости от него.)
Асимметрия связана с ответственностью и подотчетностьюАсимметрия в отношениях между пациентом и специалистом отражается в таких вопросах, как ответственность и подотчетность, то есть готовность специалистов брать на себя ответственность за ситуацию и давать отчет о своих действиях другому человеку. Здесь также степень ответственности и подотчетности может варьировать и определяться степенью уязвимости или зависимости пациента, статусом пациента или стадией терапии. При этом ряд случайных событий может иногда причиной стремления к установлению близких отношений.
Подходят ли для обсуждения в процессе терапии все темы, поскольку все они затрагивают взгляды и позиции пациента, или же есть темы (например, политика и религия), обсуждать которые следует очень осторожно, чтобы избежать навязывания своих идеологических убеждений? Насколько велика ответственность терапевта за суицидальные попытки пациента?
И что должен делать терапевт, если ему стала известна конфиденциальная информация, содержащая для кого-либо непосредственную угрозу, о сексуальных домогательствах, преднамеренном изнасиловании, убийстве или запланированном террористическом акте?
Приемы регулирования асимметрииВопрос ответственности и подотчетности связан с организациями и иерархическими структурами, в которых проводится анализ случая. Для регулирования асимметрии в отношениях между пациентом и специалистом были разработаны различные приемы.
1. ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ. Обучение всех специалистов строится сегодня в соответствии с детально разработанными учебными планами, квалификационными требованиями и под контролем опытных преподавателей. В различных профессиональных обществах и в специализированных журналах продолжаются дебаты о том, как лучше всего достичь баланса между тем, что предлагается, и тем, что требуется. Многочисленные новые исследования открывают дополнительные возможности для достижения приемлемого соответствия между ожиданиями пациента и профессиональными ресурсами.
2. КОНТРАКТЫ. Некоторые этические ограничения, унаследованные от медицинских традиций, восходящих к клятве Гиппократа, встраиваются в альянс между пациентом и специалистом. Неписаное понимание прав обеих сторон прав пациента и прав специалиста иногда находит формальное выражение в контракте, в котором, например, может разъясняться цель анализа случая или его продолжительность.
3. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ. Различные договоренности укрепляют альянс, включающий такую важную составляющую, как конфиденциальность, основу, на которой зиждется взаимное доверие между пациентом и специалистом.
Эти контракты и договоренности касаются роли специалиста как исследователя, а также повседневного «клинического» взаимодействия. Они могут противоречить другим контрактным соглашениям писаным и неписаным в разных сферах жизни пациента и специалиста, таких, как семья и работа. Многим родителям, например, неприятно узнавать, что их ребенок не всегда делился с ними конфиденциальной информацией, которую открыл специалисту. Иногда разногласия возникают по поводу того, могут ли посторонние люди, например представители полиции или страховых компаний, получить доступ к конфиденциальным сообщениям пациента.