Larticulació esternoclavicular està formada per lextremitat proximal de la clavícula (cap de la clavícula), articulada amb el manubri esternal. És una articulació incongruent que requereix la interposició dun menisc. Intervé en la mobilitat del muscle basculant uns 40º de dalt a baix i uns 50º de davant a darrere, la qual cosa permet un desplaçament de lextrem distal de la clavícula 10 centímetres cap amunt, 3 centímetres cap avall, 10 centímetres cap avant i 3 centímetres cap arrere. Lestabilitat daquesta articulació la mantenen tres reforços lligamentosos: lesternoclavicular, els fascicles costoclaviculars i les fibres interclaviculars. Té relacions anatòmiques amb una sèrie destructures situades darrere della: lartèria i la vena subclàvies, el plexe braquial, i les estructures nobles de la base del coll (vena cava, tronc braquicefàlic, caròtida primitiva, vena jugular, nervi vague, nervi frènic, etc.).
Aquesta articulació pot ser lassentament duna patologia no traumàtica, com la subluxació congènita o apareguda durant el creixement, la subluxació voluntària o habitual o la subluxació espontània del vell, però les seues lesions més importants són les traumàtiques, que són poc freqüents. No obstant això, hem de conèixer-les, perquè hi ha circumstàncies clíniques susceptibles de plantejar problemes de certa consideració, de les quals la més important és la gravetat de les complicacions que poden acompanyar una luxació esternoclavicular posterior.
3.1 Luxacions esternoclaviculars traumàtiques
Són lesions produïdes per traumatismes molt violents, pròpies dels accidents vials. La forma més freqüent és la luxació anterior o preesternal. Molt menys freqüent, encara que més perillosa, és la posterior o retroesternal.
3.1.1 Mecanismes traumàtics
Les luxacions preesternals es produeixen per mecanisme indirecte: un colp rebut al monyó del muscle desplaça lextremitat externa de la clavícula cap arrere. La luxació posterior o retroesternal es produeix per un mecanisme indirecte invers a lanterior, per un colp posterolateral que desplaça lextremitat externa de la clavícula cap avant. La luxació posterior també pot produir-se, i això és molt més perillós, com a conseqüència dun colp directe en direcció anteroposterior, rebut sobre la part proximal de la clavícula (figura 1.3).
Fig. 1.3 Mecanismes indirectes de producció de les luxacions esternoclaviculars: A) luxació retroesternal, B) luxació preesternal.
3.1.2 Tipus. Clínica i diagnòstic
3.1.2.1 Luxació preesternal
És la més freqüent, amb gran diferència. Després del traumatisme, el pacient es queixa de dolor referit a larticulació, que saccentua quan alça el braç. Apareix, junt a la vora superior de lestèrnum, una tumoració que correspon a lextrem proximal de la clavícula, desplaçat cap avant, tumoració que desapareix quan lespentem cap arrere amb el dit (signe de la tecla). És una luxació fàcilment reductible però molt inestable, ja que es reprodueix immediatament quan safluixa la pressió digital (figura 1.4).
La radiografia anteroposterior mostrarà una superposició de lextrem clavicular sobre lestèrnum, a més dun desplaçament inferior. No obstant això, la superposició dombres fa que el diagnòstic radiogràfic només siga fiable amb la pràctica duna TAC. Les dificultats diagnòstiques inicials, i el fet que aquestes lesions siguen pròpies de pacients politraumatitzats amb lesions vitals que requereixen atenció immediata, fa que, en lexamen inicial, en passen desapercebudes quasi un 50 %, que acaben diagnosticant-se més tard, en la fase de lesió inveterada.
Fig. 1.4 Tumoració produïda per una luxació esternoclavicular anterior.
La luxació preesternal inveterada es caracteritza per la presència de la tumoració produïda per lextrem clavicular luxat, semireductible a la pressió i que produeix molèsties doloroses molt variables. En més del 50 % dels casos, aquestes lesions són indolores, i en la resta produeixen dolors localitzats sobre la tumoració durant els moviments forçats del muscle. En aquests casos, la imatge radiogràfica de la luxació sacompanya de signes degeneratius articulars.
3.1.2.2 Luxació retroesternal
Lextrem proximal de la clavícula es desplaça cap arrere. Les seues manifestacions clíniques són comunes a la luxació preesternal: dolor, impotència funcional i dificultats diagnòstiques, però en aquest cas, en fase precoç, la deformitat consisteix en un enfonsament de la silueta de la porció interna de la clavícula.
La radiografia simple és pràcticament inútil per al diagnòstic daquesta lesió, que, no obstant això, es visualitza molt bé en una TAC. És una lesió perillosa, perquè pot complicar-se amb la compressió dels grans vasos, apareixent una ingurgitació del membre superior corresponent si la compressió és venosa, o la disminució o abolició de polsos si la compressió és arterial. En aquests casos, nés urgent la reducció.
3.1.3 Tractament
En ambdós casos, quan la luxació és completa i recent, la reducció pot aconseguir-se per tracció des del muscle en abducció i manipulació directa sobre la clavícula, comprimint sobre la luxació anterior i estirant cap avant amb una pinça subjecta a los en la posterior. La luxació retroesternal, una vegada reduïda, és normalment estable, pel que sol ser suficient la immobilització amb un embenat de vuit, semblant al que veurem més endavant (figura 1.5).
Fig. 1.5 Maniobres de reducció de la luxació esternoclavicular: A) anterior, B) posterior.
En la luxació anterior a vegades no és possible la reducció, per interposició del menisc, i encara que siga possible, sol ser molt inestable. En aquests casos, alguns autors advoquen per una reducció quirúrgica per reparar els lligaments, encara que la majoria prefereix deixar que evolucione espontàniament i plantejar el tractament com a lesió inveterada si continua produint molèsties.
En les luxacions inveterades és inútil intentar la reconstrucció anatòmica de la zona amb qualsevol de les plàsties lligamentoses existents. Els resultats són sempre pobres i lhabitual és la recidiva o la persistència de les molèsties. Shi obtenen més bons resultats amb la resecció de lextrem proximal de la clavícula, que elimina la tumoració i els dolors i no provoca cap dèficit funcional.
4. Fractures de clavícula
La clavícula és un os dossificació membranosa. Té forma de S itàlica i és un os superficial, laspecte del qual és fonamental per a lestètica de la zona. La seua secció varia, és cilíndric aproximadament en els dos terços proximals, i saplana en el terç distal. Aquesta curvatura i els canvis de la secció el fan particularment fràgil davant de les sobrecàrregues mecàniques en la zona central, la qual cosa explica la freqüència de les fractures en aquest punt (figura 1.6).
Fig. 1.6 Clavícula dreta. Vista superior: A) extrem acromial, B) extrem esternal. Àrees fosques (zones dinserció muscular): 1) trapezi, 2) deltoide, 3) esternoclidomastoïdal, 4) pectoral major.
Fig. 1.6 Clavícula dreta. Vista superior: A) extrem acromial, B) extrem esternal. Àrees fosques (zones dinserció muscular): 1) trapezi, 2) deltoide, 3) esternoclidomastoïdal, 4) pectoral major.
Encara que alguns autors minimitzen el seu paper i asseguren que es pot ressecar en gran part sense alterar la funció del muscle, la veritat és que la clavícula acompleix funcions importants.
La clavícula contribueix a mantenir larticulació glenohumeral en el pla lateral del tronc, allunyant el naixement del membre superior del centre del tronc. Facilita així la funció de la mà, permetent-li arribar més lluny. A més a més, com hem vist, intervé en la mobilitat del muscle i desplaça amb els seus moviments lescàpula, és a dir, larrel del membre superior. És, a més a més, lúnic element rígid que estableix una continuïtat entre lextremitat superior i el tronc, i contribueix eficaçment al suport i la transmissió de les càrregues des del membre superior cap al tronc, tant en les funcions normals com en el curs de traumatismes.
A més a més, i probablement és el seu paper fonamental, protegeix les estructures vasculonervioses subjacents, no sols en cas de traumatismes aguts, sinó sobretot de certs microtraumatismes habituals en la vida normal (transport de pes sobre el muscle, suspensió dobjectes amb tirants, etc.). I, finalment, té una evident funció estètica, que planteja alts nivells dexigència en pacients joves.
La fractura de la clavícula és una lesió molt freqüent, que suposa entre un 5 % i un 10 % de la totalitat de les fractures. Es produeix a qualsevol edat, fins i tot en nounats. De fet, és la fractura obstètrica més freqüent. Té la màxima incidència en el baró jove, segurament en relació amb la pràctica esportiva. Solen ser fractures simples i només excepcionalment presenten complicacions greus per lesió del paquet vasculonerviós subjacent. A pesar de ser difícils de reduir, consoliden amb facilitat.
4.1 Mecanismes traumàtics
El 75 % de casos es produeix per un mecanisme indirecte, que origina laparició de forces en la clavícula, al llarg del seu eix longitudinal. Pot tractar-se dun colp lateral al muscle, o duna força axial transmesa per una caiguda en què sha recolzat la mà o el colze. Ambdós mecanismes són freqüents en la pràctica esportiva. El traç de fractura es localitza preferentment en la unió del terç extern i el terç central, punt mecànicament dèbil.
Laltre 25 % dels casos es produeix per un colp directe sobre los, dirigit de davant cap arrere. La fractura pot localitzar-se en qualsevol nivell però també és més freqüent en la porció central, on la clavícula és més prominent. Menys freqüentment es localitza al terç extern i molt rares vegades al terç intern, on lestructura òssia és més resistent.
4.2 Classificació
Es distingeixen, segons la seua localització, tres entitats anatomoclíniques diferents:
fractures de la porció central (entre lligament conoide i la vora externa del lligament costoclavicular),
fractures de lextrem extern (entre lligament conoide i larticulació acromioclavicular),
fractures de lextrem intern (entre la vora externa del lligament coracoclavicular i larticulació esternoclavicular).
4.3 Fractures de la porció central
Suposen el 80 % de totes les fractures de clavícula. En el xiquet són, habitualment, fractures de canya verda i en ladult poden ser transverses, obliqües o amb un tercer fragment. Poques vegades són comminutes, i quan ho són, solen deures a traumatismes directes, violents, i solen anar acompanyades de complicacions immediates: ruptura de la vena subclàvia, lesió del plexe branquial per elongació, ruptura de la cúpula pleural o lesió arterial, que, en realitat, no són vertaderes complicacions de la fractura, sinó lesions associades provocades per la intensitat del traumatisme. La complicació més freqüent és lobertura del focus de fractura.
Habitualment es tracta de fractures desplaçades. El fragment proximal roman habitualment en posició dequilibri, mentre que el fragment distal es desplaça cap avall i avant per acció del pes del membre superior. Hi ha, a més a més, un acurtament per acció del pacient, que se subjecta el braç aproximant-lo al tronc, i per lacció del pectoral major. En les fractures amb tercer fragment, aquest sol voltejar-se i quedar verticalitzat (figura 1.7).
Fig. 1.7 Fractura de terç mitjà de clavícula, amb els desplaçaments típics: acurtament i desplaçament cap avall del fragment distal.
4.3.1 Clínica i diagnòstic
Després del traumatisme hi ha dolor a la regió clavicular, que saccentua amb la palpació i la mobilització del muscle. En les fractures desplaçades, el pa-cient adopta una postura antiàlgica típica. Amb un gest de dolor, manté el membre superior del costat lesionat a tocar del cos, mentre el subjecta amb la mà contralateral. Així evita el desplaçament cap avall del fragment distal de la clavícula fracturada que provoca el pes del braç corresponent. Al mateix temps inclina el cap cap al costat afectat per relaxar el múscul esternoclidomastoïdal i evitar el desplaçament secundari del fragment proximal. Després dalgunes hores es presenta una tumefacció en tot el muscle, més accentuada en la zona de la fractura per ledema inflamatori i lhematoma (figura 1.8).
Fig. 1.8 Postura antiàlgica típica que adopten la majoria de pacients amb traumatismes greus del muscle: mantenen el membre superior del costat lesionat a tocar del cos, mentre el subjecten amb la mà contralateral. En aquest cas es tracta duna fractura de clavícula.
La superficialitat daquest os permet detectar per palpació el punt dolorós de la fractura, la crepitació i la deformitat quan està desplaçada. El diagnòstic radiogràfic no ofereix dificultats. Una radiografia simple, en projecció anteroposterior, permet veure perfectament el traç de fractura i el desplaçament.
Encara que les complicacions vasculonervioses són rares, poden existir. En les fractures de la porció central produïdes per traumatismes molt violents és obligatòria una exploració del pols radial i una valoració sensitiva i motora dels territoris cubital, radial i medià.
4.3.2 Tractament
La clavícula és un os que consolida amb facilitat, encara que la immobilització del focus de fractura siga incompleta. En les fractures desplaçades és difícil mantenir la reducció, però la seua gran capacitat per formar el call de fractura permet, habitualment, una bona unió òssia encara que els fragments queden separats. La fàcil consolidació i lescassa repercussió funcional de les deformitats de clavícula fa que el tractament daquestes fractures haja estat preferentment ortopèdic. En les fractures no desplaçades o poc desplaçades, com la de «canya verda» del xiquet, només és necessària una immobilització antiàlgica amb un senzill sistema de cabestrell. En les fractures desplaçades de la porció central de la clavícula sha dintentar corregir el desplaçament inicial dels fragments i la immobilització ha de ser més gran, amb la finalitat que la fractura consolide deixant la menor deformitat possible.