Clàssicament, la reducció es realitza amb una infiltració danestèsia local en el focus i amb el pacient assegut en un tamboret, amb els braços «en gerra». Amb el genoll recolzat sobre el raquis dorsal es fa una tracció en ambdós muscles (retropulsió forçada) i una elevació dels muscles per a contrarestar la força de la gravetat. Amb això sobté una alineació suficient dels fragments. Com que es tracta de fractures molt inestables, el problema més habitual és que, en el moment en què se solta la tracció, la deformitat, poc o molt, hi reapareix.
Després de la reducció, tot mantenint la tracció, es procedeix a la immobilització. El mètode més utilitzat és lembenat «de vuit», que rodeja ambdós muscles per davall de laxil·la, per a creuar per darrere. A més dincòmode, aquest mètode, encara que és encara molt utilitzat, és prou inoperant llevat que es combine amb la utilització dun cabestrell que sostinga el braç, per a contrarestar a la gravetat, que és la que reprodueix sistemàticament la deformitat perquè atrau el membre superior i el fragment distal cap avall. Si saconsegueix mantenir una reducció raonable, la immobilització de sis a vuit setmanes és suficient per obtenir la consolidació de la fractura (figura 1.9).
Els defensors del tractament conservador només admeten que és incòmode per al pacient. Asseguren que es produeix un call prominent que provoca una deformitat estètica, encara que opinen que millora amb la remodelació òssia. Obliden que aquesta remodelació només és efectiva en el xiquet. També obliden els efectes negatius de lacurtament residual de la clavícula per a la biomecànica del muscle. Admeten que el defecte estètic «provoca certa insatisfacció» al pacient. En un medi sanitari tan exigent com lactual, sembla difícil sostenir aquests arguments.
Així doncs, cada vegada més es va estenent laplicació del tractament quirúrgic per a les fractures de la porció central de la clavícula. Aquest tractament té indicacions absolutes: la presència de complicacions neurovasculars i la presència de fractures costals múltiples, amb alteracions respiratòries (els músculs auxiliars de la respiració requereixen un ancoratge sòlid, i aquest requereix unes clavícules mecànicament estables). Independentment daquestes indicacions absolutes, el tractament quirúrgic cada vegada saplica més, ja que és incomparablement més confortable per al pacient i té pocs perills, si sutilitza amb cura.
Fig. 1.9 Tractament conservador de les fractures de la clavícula: A) reducció per manipulació, B) immobilització (relativa) amb embenat «de vuit» i cabestrell.
És preferible utilitzar lenclavatge intramedul·lar amb una agulla de Kirschner amb exposició i desvascularització mínima dels fragments. Lextrem extern de lagulla sol deixar-se fora de la pell, la qual cosa en facilita lextracció quan la fractura presenta un inici de consolidació radiogràfica. La placa caragolada ofereix una fixació més rígida, però és un tractament més agressiu que ha de reservar-se per a les fractures molt inestables (figura 1.10).
Fig. 1.10 Tractament quirúrgic de les fractures de la clavícula. Enclavatge intramedul·lar amb agulla de Kirschner: A) introducció retrògrada al fragment distal, B) reducció i enclavatge de la fractura.
4.4 Fractures de lextrem intern
Suposen menys de l1 % de totes les fractures de la clavícula. Quasi sempre es produeixen per traumatisme directe i el traç de fractura sol ser transvers o oblic, sense a penes desplaçament. Poden tenir algunes dificultats per al diagnòstic radiogràfic, que sol requerir la pràctica duna TAC. Lescàs desplaçament fa que no requeresquen més tractament que el simptomàtic.
4.5 Fractures de lextrem extern
Suposen el 15-20 % de les fractures de clavícula. Són produïdes quasi sempre per mecanisme directe i solen tenir un traç transvers o oblic, a vegades comminut. El possible desplaçament és determinat per la localització del traç de fractura respecte als lligaments conoide i trapezoide i lestat daquests. En funció daixò, sen distingeixen diversos tipus. Si el traç permet que els lligaments subjecten els fragments, la fractura es desplaça poc o gens i no planteja problemes terapèutics. Si els lligaments es trenquen junt amb la clavícula, la lesió es comporta en tot com una luxació acromioclavicular completa. Lúnica diferència seria que, en comptes de luxar-se larticulació, es trenca la clavícula. Igual que la luxació, aquestes fractures, quan el pacient està dempeus i el braç descendeix, sol·licitat per la gravetat, mostren una prominència de lextrem distal de la clavícula, que pot reduir-se pressionant cap avall, o portant el braç cap amunt, cosa que es denomina «el signe de la tecla» (figura 1.11).
Fig. 1.11 Diversos tipus de fractures de lextrem distal de la clavícula.
El diagnòstic daquest tipus de fractures no sol plantejar problemes si es té en compte que lexamen radiogràfic ha de fer-se amb el pacient en bipedestació i amb el braç penjant (fins i tot amb algun pes a la mà) per deixar actuar la gravetat. Només així podrem veure els desplaçaments reals. Si la fractura es desplaça amb la gravetat, requereix tractament quirúrgic i es recorre a la fixació amb dues agulles de Kirschner transarticulars mantingudes sis setmanes. La sutura dels lligaments conoide i trapezoide és opcional. Si la fractura afecta la superfície de larticulació acromioclavicular és impossible aconseguir una reconstrucció anatòmica de la faceta articular. En aquests casos, el tractament delecció és lartròlisi amb resecció de lextrem extern de la clavícula.
5. Lesions de larticulació acromioclavicular
Aquesta articulació està formada per lextrem extern de la clavícula amb una faceta articular lleugerament convexa, dirigida cap avall i enrere, enfront duna faceta articular de lacromi, dirigida cap avant i amunt. Existeixen variacions anatòmiques daquesta articulació i alguns autors pensen que aquestes variants tenen interès clínic, perquè li donen més o menys estabilitat. En qualsevol cas, la congruència daquesta articulació saconsegueix amb la presència dun petit menisc. La seua estabilitat està garantida pels lligaments acromioclaviculars superior i inferior, i a distància pels lligaments coracoclaviculars: conoide i trapezoide.
És important saber que larticulació acromioclavicular té una mobilitat directa molt escassa. La bàscula de lescàpula, necessària, com hem vist, per a abastar labducció completa, no es realitza a costa de la mobilitat de larticulació acromioclavicular, sinó a costa dels moviments de rotació i translació de lextremitat distal de la clavícula, possibles gràcies a la seua forma de maneta. Açò té com a conseqüència clínica el fet que les anquilosis daquesta articulació poden compensar-se bé i a penes limiten els últims graus de lelevació de lextremitat. Daltra banda, la resecció de lextrem extern de la clavícula no té cap repercussió sobre la funció del muscle.
5.1 Mecanismes traumàtics
Les lesions de larticulació acromioclavicular són freqüents. El mecanisme directe és el més habitual. Es tracta dun colp dirigit des de dalt sobre el muscle, per fora de lextremitat clavicular, que espenta el membre superior cap avall, produint una tracció dels lligaments acromioclaviculars, i, si aquests fracassen, una tracció dels lligaments conoide i trapezoide. Aquest mecanisme és freqüent en els accidents en esports de contacte. El mecanisme indirecte és molt menys freqüent: es tracta duna caiguda amb recolzament al colze i/o al braç en abducció que tramet una força axial humeral, colpejant el cap de lhúmer contra lacromi i desplaçant lescàpula cap amunt en relació amb la clavícula.
5.2 Lesions traumàtiques. Graus
La lesió lligamentosa varia des dun mínim esquinç fins al fracàs complet de tots els lligaments amb luxació evident. Es distingeixen tres graus de lesió:
Tipus I (esquinç): ruptura parcial dels lligaments acromioclaviculars, mantenint-se la congruència articular.
Tipus II (subluxació): ruptura completa de lligaments acromioclaviculars, amb integritat dels lligaments coracoclaviculars (conoide i trapezoide), que sofreixen, com a màxim, una elongació per ruptura lligamentosa de tipus II. Es produeix un discret desplaçament cap avall del membre superior, a causa de la gravetat, que arrossega amb ell lescàpula amb el seu acromi. Hi ha pèrdua parcial de la congruència articular i lextrem distal de la clavícula fa un petit relleu a la zona. El desplaçament no és molt gran perquè la integritat dels lligaments coracoclaviculars el limita.
Tipus III (luxació completa): ruptura completa dels lligaments acromioclaviculars i coracoclaviculars. El pes del membre superior arrossega lescàpula amb lacromi corresponent cap avall i la clavícula queda al seu lloc, la qual cosa produeix un desplaçament aparent de la clavícula cap amunt. Es perd completament la congruència articular.
Aquestes lesions no solen aparèixer abans dels 20 anys dedat, que és quan es tanca la fisi distal de la clavícula. La lesió del menisc és freqüent i pot ser motiu dirreductibilitat de la luxació o de seqüeles doloroses.
5.3 Manifestacions clíniques i diagnòstic
En les lesions de tipus I, després del traumatisme hi ha dolor, espontani i a la mobilitat del muscle. Es tracta dun dolor difús centrat en la massa muscular del deltoide que fa pensar en una contusió banal. No obstant això, la palpació acurada detecta un dolor a punta de dit en larticulació acromioclavicular. Lestudi radiogràfic és negatiu.
En les lesions de tipus II el dolor és més intens i localitzat sobre larticulació acromioclavicular. La mobilitat del muscle està limitada pel dolor. Com que es tracta duna subluxació, la deformitat local no és acusada i a vegades és visible només en individus prims, en els quals es detecta, quan es comparen ambdós muscles, una lleugera prominència de la part externa de la clavícula (només en bipedestació). El signe de la tecla pot ser positiu, però, i açò és important perquè la distingeix de la luxació completa, en la subluxació no existeix mobilitat en sentit anteroposterior de lextrem clavicular subluxat.
A vegades, la radiografia simple no mostra la subluxació, especialment si sha practicat amb el pacient en posició de decúbit supí. Per a veure-la cal recórrer a radiografies comparatives dambdós muscles practicades amb el pacient en bipedestació, en projecció anteroposterior, subjectant un pes de 5 kg en cada mà, amb la qual cosa el braç abaixa i la incompetència de larticulació es posa de manifest.
En les lesions de tipus III la mobilitat del muscle està pràcticament bloquejada pel dolor i la deformitat és ja molt aparent. Es tracta duna prominència de lextrem distal de la clavícula, amb un signe de la tecla clarament positiu i amb mobilitat de lextrem luxat en sentit anteroposterior, la qual cosa demostra que els lligaments conoide i trapezoide també estan trencats. La radiografia simple anteroposterior, amb el pacient en bipedestació, mostra clarament la situació de luxació articular (figura 1.12).
Fig. 1.12 Exploració del signe de la tecla. Pràctica duna radiografia simple anteroposterior, comparativa dambdós muscles, amb el pacient en bipedestació. Això sol demostrar la luxació articular (fletxa). Si cal, safegeix pes a les mans, que fa descendir encara més el membre afectat.
5.4 Tractament
El tractament daquestes lesions té com a principal objectiu evitar les se-qüeles doloroses, ja que es tracta duna articulació secundària que es pot suprimir mitjançant artròlisi sense deixar cap incapacitat. En canvi, si es produeix una incongruència o una lesió meniscal postraumàtica, pot deixar una seqüela dolorosa.
En les lesions de tipus I no safecta lestabilitat articular i és suficient el repòs del membre superior sobre un cabestrell, com a mesura antiàlgica, durant un parell de setmanes. En les lesions de tipus II, alguns autors opinen que és necessària la reducció de la subluxació mitjançant un embenat de Robert Jones, que tracta de pressionar cap avall la clavícula i cap amunt el membre superior. No obstant això és més que dubtós que aquest embenat aconseguesca mantenir la reducció en una lesió tan inestable, per la qual cosa creiem que no està justificat sotmetre el pacient a tanta incomoditat i és preferible fer només un tractament simptomàtic. Si hi ha seqüeles, estarà justificat practicar una artròlisi i extirpar lextrem distal de la clavícula.
La major part de les lesions de tipus III són susceptibles dun tractament quirúrgic: sextirpa el menisc si està trencat, i es reparen els lligaments coracoacromials, conoide i trapezoide, i els acromioclaviculars, superior i inferior. Per garantir la cicatrització dels lligaments es fixa temporalment larticulació acromioclavicular amb agulles de Kirschner. Finalment, en les luxacions inveterades doloroses es recorre simplement a lextirpació de lextrem distal de la clavícula.
6. Fractures de lescàpula
Són fractures poc freqüents i en la major part dels casos descassa transcendència funcional, perquè es tracta dun os que no transmet càrregues. Lescàpula acompleix dues funcions bàsiques:
serveix dancoratge a masses musculars molt importants. Es tracta, doncs dun os molt vascularitzat, que no planteja mai problemes de consolidació;
intervé, de forma fonamental, en la biomecànica del muscle. El seu paper consisteix a bascular durant labducció del membre superior, per a permetre que la superfície glenoïdal es vaja orientant progressivament cap a fora, cap amunt i cap avant, de manera que als 180º delevació es troba situada davall del cap humeral. A més a més, la rotació de lescàpula manté una longitud òptima del múscul deltoide durant tota labducció, la qual cosa manté la seua eficàcia, que saniria perdent si el múscul sacurtara a mesura que el membre superior seleva.
6.1 Mecanismes traumàtics
Lescàpula és un os molt ben protegit per abundants parts blanes i per a fracturar-lo es requereix una gran força traumàtica, que poques vegades esgota la seua energia a lescàpula, per la qual cosa sol afectar també la graella costal. La possibilitat dassociació de la fractura descàpula amb greus lesions toràciques que poden posar en perill la vida del pacient cal tenir-la sempre en compte. Les seues fractures són produïdes quasi sempre per mecanisme directe i, com a conseqüència, el traç de fractura sol ser molt variable i capritxós en el recorregut i sovint les fractures són comminutes.