La fractura de la superfície articular glenoïdal i el coll de lescàpula es pot produir també per un mecanisme indirecte, per una caiguda sobre la mà o el colze amb el braç en abducció, o per un colp directe sobre el muscle, encara que aquests mecanismes solen produir altres tipus de lesions. Per això aquestes fractures són poc freqüents.
6.2 Classificació
Les fractures de lescàpula poden classificar-se, amb un criteri topogràfic, en:
fractura de la superfície glenoïdal,
fractures del coll de lescàpula,
fractures del cos de lescàpula,
fractures de lapòfisi espinosa i de lacromi,
fractures de lapòfisi coracoide.
6.3 Clínica i diagnòstic
Les manifestacions clíniques són lleugerament diferents segons quina siga la zona de lescàpula afectada per la fractura. Així, les fractures de la superfície glenoïdal o glenoide poden ser de dos tipus: fractures marginals, produïdes com a complicació duna luxació glenohumeral, i fractures de la superfície glenoïdal, produïdes per impacte del cap humeral, com a conseqüència duna força transmesa des del braç. En aquest darrer cas és possible laparició de qualsevol traç de fractura, així com també és variable la separació que apareix entre els fragments. Si la fractura és comminuta pot anar acompanyada duna autèntica luxació central del cap humeral.
En les fractures del cos, coracoide, acromi i espina, les manifestacions clíniques són comunes: dolor localitzat al muscle i gran tumefacció de la regió escapular. Quan el mecanisme traumàtic ha estat un colp directe, hi ha una empremta cutània del traumatisme en forma de contusió cutània greu. La tumefacció es deu fonamentalment a lhematoma, ja que el desplaçament dels fragments sol quedar dissimulat per les masses musculars. Hi ha impotència funcional. El pacient adopta una actitud «de protecció», amb el membre superior a tocar del tòrax i en rotació interna, i subjecta el membre lesionat amb laltre braç, de manera molt semblant a la que hem descrit en lapartat de les fractures de la clavícula. Ocasionalment, les fractures del coll de lescàpula molt desplaçades produeixen una deformitat de «muscle en xarretera», que recorda la produïda per la luxació glenohumeral, a causa del desplaçament cap avall la glenoide, que arrossega amb ella el cap humeral.
Una complicació freqüent de la fractura del coll de lescàpula és lafectació del nervi supraescapular al seu pas per lescotadura supracoracoïdal, la qual cosa produeix una paràlisi de la musculatura supraespinosa.
Lexamen radiogràfic simple sol ser suficient per a completar el diagnòstic. No obstant les millors imatges daquestes fractures sobtenen amb una TAC capaç de realitzar reconstruccions tridimensionals, la qual cosa dóna al cirurgià una imatge exacta de la fractura i els seus desplaçaments i li permet planejar amb facilitat el tractament a realitzar (figura 1.13).
Fig. 1.13 Fractura del cos de lescàpula.
6.4 Tractament
La facilitat amb què consoliden la majoria daquestes fractures permet re-duir el tractament a una immobilització amb un cabestrell durant un període de dues a tres setmanes, amb iniciació precoç de la rehabilitació del muscle. Existeixen, no obstant això, algunes indicacions quirúrgiques.
En les fractures de la glenoide, quan hi ha grans fragments desplaçats que provoquen una important irregularitat de la superfície articular, és aconsellable una intervenció quirúrgica si el pacient no té molta edat. Se sol abordar larticulació per via anterior, realitzant una artrotomia, la reducció dels fragments i una osteosíntesi amb caragols o placa caragolada.
Les fractures del coll de lescàpula, si el desplaçament és important, poden deixar seqüeles que minven lamplitud de la mobilitat del muscle. En aquests casos, és necessària la reducció. En ocasions una maniobra de tracció amb el braç en abducció de 80º i avantpulsió de 45º, pot aconseguir la reducció de manera estable. Si no saconsegueix o és inestable, hi ha la possibilitat de la reducció quirúrgica i fixació amb placa caragolada.
6.5 Complicacions
Les fractures de lescàpula poden presentar complicacions. La majoria delles deriva del fet que es tracta de lesions produïdes en el curs de traumatismes dalta energia, molt greus, amb lesions toràciques, cranials, etc. associades. Les fractures descàpula produeixen un hematoma molt important, que pot produir i, sobretot, agreujar molt el xoc traumàtic. Per un altre costat, la consideració de «lleus» que tenen aquestes fractures fa que moltes vegades es desdenyen en el tractament global de pacients politraumatitzats greus. En conseqüència, no són rares les consolidacions vicioses.
Una complicació és la que pot aparèixer com a conseqüència duna consolidació viciosa que ocasiona un ressalt a la cara anterior de lescàpula. En aquests casos pot haver-hi una fricció dolorosa contra la graella costal amb els moviments del braç, i fins i tot sha descrit la luxació de langle de lescàpula entre les costelles, amb un bloqueig complet de la mobilitat del muscle. En aquestes circumstàncies està indicada la intervenció quirúrgica per ressecar la zona òssia conflictiva.