Клиническая психофармакотерапия в России
Руководство для врачей
Константин Андреевич Маслов
Дизайнер обложки Владислав Толкачев
© Константин Андреевич Маслов, 2022
© Владислав Толкачев, дизайн обложки, 2022
Список сокращений
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения;
АТХ анатомотерапевтическохимическая классификация;
ГАМК гаммааминомасляная кислота;
ЦНС центральная нервная система;
АД антидепрессанты;
СИОЗС селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;
БАР биполярное аффективное расстройство;
АП антипсихотические препараты;
АПП антипсихотики первого поколения;
АВП антипсихотики второго поколения;
ЭПР экстрапирамидные расстройства;
ЭПС экстрапирамидные симптомы.
Внимание! В книге упоминаются лекарственне препараты, возможны противопоказания, перед применением требуется консультация специалиста!
Введение
В книге в максимально сжатом виде изложены вопросы современной практики клинической психофармакотерапии в России, она является продолжением и дальнейшим дополненным и переработанным развитием цикла научных статей, опубликованных в журнале «Психиатрия и психофармакотерапия» в 20192021 годах по данному вопросу.
Рассмотрены пять основных групп лекарственных препаратов применяемых в клинической психиатрии: анксиолитики, снотворные и седативные средства, антидепрессанты, нормотимики, антипсихотические препараты, корректоры лекарственно-индуцированных экстрапирамидных расстройств.
Помимо клинических аспектов применения лекарственных препаратов рассмотрены вопросы тактики их применения с учётом отечественных реалий (в том числе законодательных), по каждой из групп имеется краткая историческая справка.
Книга является результатом опыта работы практикующего врача психиатра, который работал как в амбулаторной так и в стационарной службе современной России, пропущенного через призму научных знаний, а также действующего законодательства в РФ.
Книга рассчитана на практикующих врачей психиатров, ординаторов, студентов, а также пациентов и их родственников.
Автор практикующий врач психиатр, имеющий опыт работы как в амбулаторном, так и в стационарном звене психиатрической службы в России.
Анксиолитики, снотворные и седативные средства
Анксиолитики препараты снижающие тревогу и беспокойство, согласно международной (рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, далее ВОЗ) анатомотерапевтическохимической классификации (далее АТХ), относятся к группе N (препараты для лечения заболеваний нервной системы), а именно N5 (психолептики), подгруппе N05B (анксиолитики) [1]. В группу психолептиков также входят подгруппы N05A (антипсихотические препараты) и N05C (снотворные и седативные средства).
Несколько устаревшее название анксиолитических препаратов транквилизаторы, а еще более устаревшее т.н. «малые транквилизаторы» («большими транквилизаторами» ранее называли антипсихотические препараты) [25].
В настоящее время подавляющее число анксиолитиков являются представителями группы бензодиазепинов, механизм действия которых основан на воздействии на определенный участок (сайт) одного из типов рецепторов к гаммааминомасляной кислоте (далее ГАМК), а именно ГАМКА, вследствии чего увеличивается сродство ГАМК тормозного медиатора центральной нервной системы (далее ЦНС), к этим рецепторам и усиливается её эффект (повышая тормозный постсинаптический потенциал), снижается возбудимость нейронов в ЦНС, а также на переферии (в клетках спинного мозга и переферических тканях), эти рецепторы иногда называют бензодиазепиновыми рецепторами [6].
Сейчас самой распространенной и назначаемой группой анксиолитиков в России и в мире являются производные бензодиазепина, (т.н. «бензодиазепиновые транквилизаторы» или «бензодиазепины») [79], поэтому далее речь пойдет преимущественно о них.
Краткая история анксиолитиков, снотворных и седативных препаратов
Первыми достатояно мощными представителями группы (если не считать препаратов брома и валерианы) были производные барбитуровй кислоты (т.н. барбитураты), а именно барбитал, который появился в клинической практике с 1903 года [10], с отчасти схожим с бензодиазепинами механизмом действия (в том числе модулирует ГАМКА рецептор), затем со второй половыны 50х годов XX века появились бензодиазепины (один из первых хлордиазепоксид, синтезированный в 1955 году, вошел в клиническую практику в 1960 году) [11], в последующем появилось большое количество бензодиазепинов, самым успешным из которых, а в последующем и «золотым стандартом» стал диазепам, вошедший в клиническую практику с 1963 года [12]. В 1950х годах была в мире была признана проблема зависимости от барбитуратов [13]. Появление бензодиазепинов к 70м годам XX века в значительной степени уменьшило распространение и назначение барбитуратов, практически полностью заменив их бензодиазепиновыми транквилизаторами в лечении тревоги и нарушений сна, сместиив их в ту нишу, которую они занимают и по сей день (в основном являясь препаратами для наркоза и для лечения эпилепсии) [11]. В 1980х годах участи барбитуратов подверглись бензодиазепины, была признана проблема зависимости от них [14]. С 1980х годов в клиническую практику вошли т.н. «Zпрепараты» (небензодиазепиновый агонисты бензодиазепиновых рецепторов), зопиклон с 1986 года, золпидем с 1992 года, залеплон с 1999 года, которые частично вытеснили бензодиазепины из терапии нарушений сна и прочно заняли нишу селективных снотворных препаратов [15]. В настоящее время существуют препараты с механизмом действия не связанным с воздействием на бензодиазепиновые рецепторы, такие как гидроксизин (в клинической практике с 1956 года) [16, 17], этифоксин (в клинической практике с 1960х годов) [18], буспирон (в клинической практике с 1986 года) [1921]. Также необходимо отметить о наличии на российском рынке таких популярных небензодиазепиновых препаратов как тетраметилтетраазабициклооктандион (в клинической практике в России с 1978 года) [29], препараты корневищ валерианы и фабомотизол (в клинической практике в России с 2005 года) [30].
Лечебные и побочные эффекты
Анксиолитики, снотворные и седативные средства (преимущественно группы бензодиазепинов) обладают четырьмя основными лечебными эффектами [22, 23]:
снотворный;
анксиолитический;
противосудорожный;
миорелаксирующий;
седативный*;
вегетостабилизирующий*.
* дополнительно выделяется исследователями в России [23, 24].
Обратной стороной лечебных эффектов являются побочные эффекты и осложнения, наиболее часто встречающимися из которых являются: чрезмерная седация и сонливость, риск падений, нарушения памяти и концентрации внимания, синдром отмены и риск развития зависимости, нарушение архитектуры сна, головокружение, парадоксальные эффекты в виде реакций опьянения, возбуждения и агрессии [22].
Степень выраженности и соотношение лечебных и побочных эффектов между собой определяет спектр клинического применения препарата.
Ниже представлен рекомендуемый диапазон доз анксиолитиков, снотворных и седативных средств в России (стартовые и максимальные) [7, 47], данные могут значительно отличаться (в зависимости от производителя торговое наименование препарата, формы выпуска, дозировки, согласно официально зарегистрированной в России инструкции к препарату на момент написания книги), необходимо уточнение информации в каждом конкретном случае согласно инструкции (название [минимальная стартовая доза, мг\сут максимальная доза, мг\сут]):
Алпразолам [0,2510].
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин [0,510].
Буспирон [1560].
Гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин [20500].
Гидроксизин [25100].
Диазепам [560].
Залеплон [510].
Золпидем [510].
Зопиклон [3,757,5].
Лоразепам [110].
Медазепам [1070].
Мелатонин [36].
Нитразепам [2,510].
Оксазепам [10120].
Тетраметилтетраазабициклооктандион [50010000].
Тофизопам [50300].
Фабомотизол [1060].
Хлордиазепоксид [10100].
Этифоксин [150200].
Основные клинически значимые проблемы применения бензодиазепиновых транквилизаторов и тактика их профилактики и коррекции:
риск развития зависимости при длительном (более месяца) приеме назначение короткими курсами (24 недели), с перерывом (не менее 4х недель), применение препаратов с длительным периодом полувыведения, при необходимости длительного приема рекомендован переход на прием анкисолитиков из других групп (приемущественно небензодиазепиновых), слудует отметить, что чем выше период полувыведения препарата, тем ниже риск развития зависимости [22, 25];
развитие синдрома отмены постепенная медленная отмена, в случае отсутсвия эффекта перевод на диазепам или хлордиазепоксид (с учетом диазепамового эквивалента) и медленная отмена уже этих препаратов, с последующим возможным переходом на прием анкисолитиков из других групп (приемущественно небензодиазепиновых), в случае необходимости [22, 25];
когнитивная токсичность предпочтительно применение препаратов короткого действия, приемущественно как гипнотиков, на кортокий срок, короткими курсами, не рекомендовано применение у пожилых людей;
возможность использования в качестве средства суицида с целью отравления необходимо отметить, что указанная проблема сильно преувеличена; у бензодиазепиновых транквилизаторов широкий терапевтический диапазон и летальные исходы (даже при значительной передозировке) очень редки [27], а при лечении в терапевтических дозировках и вовсе не зарегистрировано [28]; однако, в случае наличия выраженных активных суицидальных тенденций, рекомендовано стационарное лечение, при амбулаторном лечении рекомендована оценка суицидального риска и частые визиты на амбулаторный прием (в случае наличия отрицательной динамики психического состояния рассмотрение вопроса лечения в психиатрическом стационаре), выписка препаратов в ограниченном количестве.
В настоящее время в России (по некоторым оценкам) [79] из группы анксиолитиков наиболее популярными в клинической практике являются (в пордке убывания): тофизопам, тетраметилтетраазабициклооктандион, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, диазепам, фабомотизол.
Из снотворных и седативных препаратов наиболее популярными в клинической практике в России [79] являются (в пордке убывания): мелатонин и зопиклон.