развитие синдрома отмены постепенная медленная отмена, в случае отсутсвия эффекта перевод на диазепам или хлордиазепоксид (с учетом диазепамового эквивалента) и медленная отмена уже этих препаратов, с последующим возможным переходом на прием анкисолитиков из других групп (приемущественно небензодиазепиновых), в случае необходимости [22, 25];
когнитивная токсичность предпочтительно применение препаратов короткого действия, приемущественно как гипнотиков, на кортокий срок, короткими курсами, не рекомендовано применение у пожилых людей;
возможность использования в качестве средства суицида с целью отравления необходимо отметить, что указанная проблема сильно преувеличена; у бензодиазепиновых транквилизаторов широкий терапевтический диапазон и летальные исходы (даже при значительной передозировке) очень редки [27], а при лечении в терапевтических дозировках и вовсе не зарегистрировано [28]; однако, в случае наличия выраженных активных суицидальных тенденций, рекомендовано стационарное лечение, при амбулаторном лечении рекомендована оценка суицидального риска и частые визиты на амбулаторный прием (в случае наличия отрицательной динамики психического состояния рассмотрение вопроса лечения в психиатрическом стационаре), выписка препаратов в ограниченном количестве.
В настоящее время в России (по некоторым оценкам) [79] из группы анксиолитиков наиболее популярными в клинической практике являются (в пордке убывания): тофизопам, тетраметилтетраазабициклооктандион, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, диазепам, фабомотизол.
Из снотворных и седативных препаратов наиболее популярными в клинической практике в России [79] являются (в пордке убывания): мелатонин и зопиклон.
Для сравнения, в настоящее время в США (по некоторым оценкам) [26] из группы анксиолитиков наиболее популярными в клинической практике являются (в пордке убывания): алпразолам, клоназепам (по АТХ отнесен к группе N03 противоэпилептические средства, хотя фактически является бензодиазепиновым транквилизатором и обладает мощным противотревожным эффектом), лоразепам, буспирон, гидроксизин, диазепам.
Из снотворных и седативных препаратов наиболее популярным в клинической практике в США [26] является золпидем.
Классификации
Существует несколько классификаций анксиолитиков, снотворных и седативных средств.
Некоторые специалисты в области психиатрии предлагают классификацию лекарственных препаратов (в частности антипсихотиков) на основе их рецепторного механизма действия [31]. Такой подход логичен и последователен, а также отлично дополняет клинические классификации, возможно подобный подход был бы актуален и для классификации препаратов группы анксиолитиков, снотворных и седативных средств (можно выделить например агонисты бензодиазепиновых рецепторов и группу препаратов небензодиазепинового рецепторного действия), возможно в будущем исследователи предпримут попытки подобной классификации этих препаратов.
Классификация анксиолитиков, снотворных и седативных средств по механизму действия (согласно АТХ):
1) N05B Анксиолитики:
N05BAПроизводные бензодиазепина диазепам, хлордиазепоксид, медазепам, оксазепам, лоразепам, клобазам, алпразолам, тофизопам.
N05BB Производные дифенилметана гидроксизин.
N05BC Карбаматы в настоящее время зарегистрированных в России представителей группы нет.
N05BD Производные дибензо-бицикло-октадиена в настоящее время зарегистрированных в России представителей группы нет.
N05BE Производные азаспиродеканедиона буспирон.
N05BX Прочие анксиолитики этифоксин, фабомотизол.
2) N05C Снотворные и седативные средства:
N05CA Барбитураты в настоящее время зарегистрированных в России представителей группы нет.
N05CB Барбитураты в комбинации с другими препаратами белладонны алкалоиды+фенобарбитал+эрготамин, мяты перечной листьев масло+фенобарбитал+этилбромизовалерианат.
N05CC Альдегиды и их производные в настоящее время зарегистрированных в России представителей группы нет.
N05CD Производные бензодиазепина нитразепам, мидазолам.
N05CE Производные пиперидинедиона в настоящее время зарегистрированных в России представителей группы нет.
N05CF Бензодиазепиноподобные средства зопиклон, золпидем, залеплон.
N05CC Альдегиды и их производные в настоящее время зарегистрированных в России представителей группы нет.
N05CD Производные бензодиазепина нитразепам, мидазолам.
N05CE Производные пиперидинедиона в настоящее время зарегистрированных в России представителей группы нет.
N05CF Бензодиазепиноподобные средства зопиклон, золпидем, залеплон.
N05CH Агонисты мелатониновых рецепторов мелатонин.
05CM Прочие снотворные и седативные препараты корни валерианы, дексмедетомидин, доксиламин, суворексант.
N05CX Снотворные и седативные препараты (исключая барбитураты) в комбинации с другими препаратами в настоящее время зарегистрированных в России представителей группы нет.
По длительности действия (периоду полувыведения) анксиолитики, снотворные и седативные средства делят на несколько групп.
Существует несколько подходов к классификации по длительности действия. Отечественные исследователи выделяют [24] препараты короткого (до 5 часов), среднего (524 часа) и длительного (более 24 часов) действия. Американские и европейские исследователи выделяют [32, 33] препараты короткого (до 6 часов), среднего (624 часа) и длительного (более 24 часов) действия. Австралийские исследователи выделяют [25] препараты ультракороткого (до 6 часов), короткого (612 часов), среднего (1224 часа) и длительного (более 24 часов) действия. Необходимо отметить, что указаные классификации во многом пересекаются.
С учетом средней рекомендуемой ВОЗ продолжительности сна [34] и средней продолжительности светового дня в северном полушарии в европейской части России, наиболее подходящей для клинической практики представляется классификация исследователей из Австралии [25].
Ниже представлена классификация анксиолитиков, снотворных и седативных препаратов по продолжительности действия (периоду полувыведения препарата и его активных метаболитов, в порядке возрастания) (название период полувыведения, ч; [период полувыведения, ч активных метаболитов]):
1) Препараты ультракороткого действия (менее 6 часов):
Мелатонин 0,75.
Фабомотизол 0,82.
Залеплон 1.
Золпидем 2,4.
Буспирон 23 [4,8].
Тетраметилтетраазабициклооктандион 3.
Зопиклон 5.
2) Препараты короткого действия (от 6 до 12 часов):
Тофизопам 68.
Оксазепам 515.
3) Среднего действия (от 12 до 24 часов):
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 618.
Этифоксин 6 [20].
Гидроксизин 720.
Лоразепам 1020.
Алпразолам* 1116.
4) Длительного действия (свыше 24 часов):
Хлордиазепоксид 530 [100].
Нитразепам 1648.
Клоназепам 2060.
Диазепам 2070 [100].
Медазепам 20176.
Гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин 86,7.
* обладает тимоаналептическим, некоторым стимулирующим действием [24], имеет больший потенциал для развития зависимости [24, 25], чем другие препараты из группы бензодиазепинов, хорошо показал себя при купировании панических атак [35, 36].
Преимущества, недостатки и оптимальная тактика применения анксиолитиков, снотворных и седативных средств:
препараты ультракороткого действия (менее 6 часов) практически не влияют на фазовую структуру сна, не вызывают дневной сонливости, не куммулируют в организме, плохо подходят для сосбственно лечения тревоги, используются в качестве снотворных препаратов (для лечения нарушений сна), возможен эпизодический прием («по требованию»), возможно применение у пожилых;
препараты короткого действия (от 6 до 12 часов) не куммулируют в организме, сравнительно невысокий (среди бензодиазепинов) потенциал развития зависимости, хорошо влияют на терапию тревоги, вероятна дневная сонливость, если принимаются перед сном, возобновление бессонницы может произойти после отмены, используются в качестве снотворных препаратов (для лечения нарушений сна), но менее предпочтительны, чем ультракороткие (выше вероятность дневной сонливости), оказывают действие на тревогу, возможен как эпизодический прием («по требованию»), так и курсовое лечение;
препараты среднего действия (от 12 до 24 часов) не куммулируют в организме, сравнительно невысокий (среди бензодиазепинов) потенциал развития зависимости, хорошо влияют на терапию тревоги, еще более (чем для препаратов короткого действия) вероятна дневная сонливость, возможно применение у пожилых (но не оптимально), возможно возобновление бессонницы после отмены (чаще чем для препаратов длительного действия), менее предпочтительны для лечения наруешний сна (чем препараты короткого дествия), большей степени помимо нарушений сна купируют тревогу, предпочтительно курсовое лечение тревоги;