препараты длительного действия (свыше 24 часов) сравнительно невысокий (среди бензодиазепинов) потенциал развития зависимости, очень хорошо влияют на терапию тревоги, менее выражен синдром отмены и синдром «рикошета» (при эпилепсии), возможна куммуляция в организме (особенно у лиц пожилого возраста, лиц с тяжелыми нарушениями функций печени), часто дневная сонливость, не рекомендованы у пожилых, отмена препаратов должна быть постепенной (в большинстве случаях до 1,5 месяцев, реже более) [25], не рекомендуются при лечении бессонницы, очень хорошо купируют тревогу, предпочтительно курсовое лечение, применяются при отмене бензодиазепинов (при синдроме зависимости или для профилактики «синдрома отмены»), в составе комплексной терапии при эписиндроме.
Помимо классификации по продолжительности действия, важное клиническое значение имеет сила действия препарата, в связи с чем в клиническую практику с 1985 года было введено понятие т. н. «диазепамового эквивалента» [39] (аналогично «хлорпромазиновому эквиваленту») [37, 38]. Диазепамовый эквивалент доза препарата, эквивалентная 10 мг диазепама по терапевтическому эффекту [37], ниже представлена классификация анксиолитиков, снотворных и седативных средств по силе действия (по диазепамовому эквиваленту, в порядке убывания силы) (название доза препарата в мг, соответствующая 10 мг диазепама):
Клоназепам 0,5.
Алпразолам 0,5.
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 12.
Лоразепам 12.
Диазепам 10.
Медазепам 10.
Нитразепам 10.
Зопиклон 15.
Залеплон 20.
Золпидем 20.
Оксазепам 20.
Хлордиазепоксид 25.
Тофизопам 15250.
Небензодиазепиновые транквилизаторы
В настоящее время в России в клинической практике психиатрии выделяют три основных небензодиазепиновых транквилизатора, это гидроксизин, этифоксин, буспирон, иногда в эту группу условно относят и тофизопам, хотя он и является производным бензодиазепина, на по заявленным свойствам его относят к т.н. «атипичным бензодиазепиинам». Приемуществами этих препаратов в том, что они лишены основных побочных эффектов бензодиазепиновых транквилизаторов, таких как дневная сонливость (за исключением гидроксизина), риски развития зависимости и синдрома отмены, когнитивная токсичность, но вместе с тем они обладают и намного более слабым анксиолитическим эффектом, в связи с чем их нередко применяют при отмене бензодиазепиновых транквилизаторов, при невозможности применения бензодиазепинов (при индивидуальной непереносимости, рисках развития синдрома зависимости или синдрома отмены), при необходимости управления автотранспортом во время приема терапии (за исключением гидроксизина), у пожилых пациентов (т.к. они не подавляют когнитивные процессы, память и внимание, не вызывают роста толерантности, синдрома отмены, синдрома зависимости не обладают седативным и расслабляющим действием, подавляют страх и тревогу).
Хотелось бы отметить, что помимо вышеперечисленных лекарственных средств, к небензодиазепиновым препаратам относят также тетраметилтетраазабициклооктандион, мелатонин, фабомотизол, препараты корневищ валерианы, однако в научных исследованиях по заявленным производителями в инструкциях показаниям, эффективность этих лекарств не подтверждена (либо имеются исследования низкого качества об их эффективности, либо существуют достоверные данные о неэффективности) [4045], а учитывая, что последние два препарата широко продаются в аптечных сетях России и являются безрецептурными, то их можно их условно отнести к препаратам т.н. «доклинического» этапа (чаще всего пациенты самостоятельно принимают их до момента обращения за медицинской помощью, т.е. используют в самолечении). Такие препараты как бромизовал, бромиды и пр. в книге не рассматриваются, поскольку имеют очень ограниченное применение в России и отсутствие качественных исследований подтверждающих их клиническую эффективность.
Тактика применения
С учетом официально зарегистрированных инструкций по применению лекарственных препаратов, в настоящее время в России существует несколько основных сложившихся тактик применения анксиолитиков, снотворных и седативных препаратов в клинической практике психиатрии.
1) амбулаторные тактика:
Тактика применения
С учетом официально зарегистрированных инструкций по применению лекарственных препаратов, в настоящее время в России существует несколько основных сложившихся тактик применения анксиолитиков, снотворных и седативных препаратов в клинической практике психиатрии.
1) амбулаторные тактика:
а) лечение тревоги в составе комплексной терапии анксиолитик назначается короткими курсами (обычно до 2х, максимум 3х недель с перерывом между курсами не менее месяца), в малых или средних дозах в комплексе с лечением сопутствующей психиатрической или соматической патологии;
а) прикрытие антидепрессанта (т.н. «тактика бензодиазепинового моста») анксиолитик назначается коротким курсом (обычно до 2х, максимум 3х недель, в малых или средних дозах) на период развертывания действия антидепрессанта, с целью быстрого купирования тревоги, а также купирования возможных нежелательных явлений начального этапа терапи антидепрессантами;
б) лечение нарушений сна анксиолитик или снотворный и седативный препарат назначается коротким курсом (обычно до максимум 2х недель) в малых или средних дозировках однократно перед сном, с последующим переходом на эпизодический прием, на фоне комплексной терапии нарушений сна (медикаментозное и психотерапевтическое лечение коморбидной психиатрической патологии, медикаментозное лечение соматической патологии);
в) лечение панических атак (анксиолитик назначается на эпизодический прием в малых или средних дозах с целью купирования панических атак, в дополнение к основной терапии);
г) коррекция тревоги, нарушений сна, нейролептических осложнений, для улучшения комплайенса (приверженности к терапии) у больных получающих антипсихотическую терапию анксиолитик назначается в малых или средних дозах, короткими курсами до месяца с последующей отменой в периоды подбора антипсихотической терапии и в периоды обострения при увеличении дозировок антипсихотических препаратов.
2) стационарная тактика:
а) быстрое купирование психомоторного возбуждения, ажитации, выраженной тревоги (анксиолитик назначается чаще в инъекционной форме в средних или выше среднего дозах коротким курсом до 1й, максимум 2х недель в дополнение к основной терапии, как правило антипсихотиками или антидепрессантами до развертывания их основного эффекта и для его потенциировния); в основном применяются 2 препарата доступных для парентерально введения бромдигидрохлорфенилбензодиазепин и диазепам.
Из всех существующих анксиолитиков, снотворных и седативных препаратов в России (по данным Государственного реестра лекарственных средств) [7, 47] зарегистрировано не менее 13 наименований анксиолитиков и не менее 10 наименований снотворных и седативных препаратов, не считая препаратов, которые по классификациии заявлены как препараты из других групп (например клоназепам).
Зарегистрированные в России в настоящее время анксиолитические, снотворные и седативные средства, с учетом торговых наименований представлены ниже (за исключением торговых наименований формы «МНН» или «МНН-фирма-производитель») [7, 47]:
Алпразолам (Золомакс, Алзолам).
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам, Элзепам, Фезанеф, Фенорелаксан, Транквезипам, Фензитат).
Буспирон (Спитомин).
Гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин (Диамидазепам).
Гидроксизин (Атаракс).
Диазепам (Сибазон, Реланиум, Релиум, Седуксен).
Диазепам+циклобарбитал (Реладорм).
Залеплон (Соната Адамед, Аданте).
Золпидем (Онириа, Ивадал, Нитрест).
Зопиклон (Сомнол, Имован, Торсон).
Лоразепам (Лорафен).
Медазепам (Мезапам).
Мелатонин (Велсон, Какспал Нео, Соннован, Меларитм, Меларена, Мелаксен Баланс, Циркадин, Мелаксен).
Оксазепам (Тазепам, Нозепам).
Тетраметилтетраазабициклооктандион (Мебикар, Адаптол, Мебикс).
Тофизопам (Грандаксин).
Фабомотизол (Афобазол).
Хлордиазепоксид (Элениум).
Этифоксин (Стрезам).
Помимо классификации по длительности (периоду полувыведения) действия, по силе (диазепамовый эквивалент), важными параметрами для клинической практики являются цена и доступность перпарата (законодательное реуглирование выписки препарата, политика аптечных сетей), но они в значительной степени подвержены изменениям (изменение цен, законодательная практика национальной системы здравоохранения), окончательное же решение о назначении того или иного препарата принимает лечащий врач с учетом показаний, противопоказаний, клинического профиля препартата, его фармакодинамики, фармакокинетики, индивидуальных особенностей пациента и вышеуказанных параметров.