Так же, снижение моторики кишечника приводит к нарушению механизма элиминации патогенной флоры из просвета кишечной трубки. При наличии большого количества не переваренных жиров в химусе и замедленной перистальтики, присоединяется синдром избыточного роста бактериальной флоры. Микроорганизмы расщепляют желчные кислоты, что приводит к повреждению кишечной стенки, воспалительным изменениям в слизистой оболочке тонкой кишки, и как следствие нарушение выработки ферментов, с формированием их недостаточности. Все эти механизмы приводят к развитию хронической диареи и стеатореи (стеаторея это патологическое состояние, характеризующееся избыточным скоплением жира в каловых массах).
Течение диабетической энетропатии волнообразное. Периоды умеренной ремиссии перемежаются с обострениями, во время которых пациентов беспокоят сильные спастические боли в животе, частый жидкий стул, который может доходить до 2030 раз в сутки. При этом кал зловонный, маслянистый, плохо смывается с унитаза. Симптомы резко усиливаются в ночное время, может развиться ночное недержание кала (ночной энкопрез). На фоне частого стула пациентов начитают беспокоить тенезмы частые, резкие, болезненные сокращения прямой кишки без выделения кала. Иногда может присоединяться рвота, сильное вздутие живота. При длительно существующем воспалении в тонком кишечнике у пациентов развивается синдром мальабсорбции (нарушается всасывание питательных веществ в кишечнике, возникает истощение, гиповитаминозы, снижение иммунитета).
Из-за необратимых изменений в нервных волокнах и нарушении работы ЖКТ, ремиссия при диабетической энтеропатии никогда не бывает полной. Состояние временно улучшается, но остаются периодические спастические боли в кишечнике и нарушения стула.
Бывает и противоположная ситуация, когда на фоне нарушения перистальтики кишечника, у людей с сахарным диабетом развивается запор. Причиной запора может служить не только нарушенная моторика, но и прием различных лекарственных препаратов, побочным действием которых является затруднение дефекации. Влияют так же гиподинамия, нарушенное или недостаточное питание, отсутствие достаточного количества пищевых волокон в рационе.
При наличии у пациента с сахарным диабетом клинической картины поражения тонкого кишечника, очень важно проводить полную и тщательную дифференциальную диагностику. В первую очередь необходимо помнить, что сахарный диабет 1 типа очень часто идет рука об руку с таким заболеванием как целиакия. Это генетически обусловленная непереносимость глютена, при которой происходит поражение слизистой оболочки тонкого кишечника, что приводит к дефициту значимых для организма элементов. Оба этих заболевания имеют аутоиммунный характер, то есть собственная иммунная система принимает ряд клеток организма за чужеродные, и уничтожает их. При целиакии, как и при диабетической энтеропатии, развивается диарея, потеря массы тела, синдром мальабсорбции. Среди больных сахарным диабетом 1 типа частота встречаемости целиакии в 610 раз выше, чем в среднем в популяции. Поэтому все пациенты, имеющие сахарный диабет и нарушения стула, должны быть обследованы на предмет непереносимости глютена.
Еще одним важным пунктом в дифференциальной диагностике поражения тонкого кишечника при диабете является исключение диареи на фоне чрезмерного употребления сахарозаменителей. Для исключения риска гипергликемии пациенты с диабетом часто используют синтетические сахарозаменители, которые способны раздражать слизистую кишечника вызывая диарею. Обязательным является строгое соблюдение суточной дозы сахарозаменителей, выбор препаратов с более высоким коэффициентом сладости, что позволяет снизить их суммарное количество потребления в сутки.
Конечно же, никто не может отменить у пациента с сахарным диабетом кишечной инфекции или глистной инвазии, которые так же могут вызывать нарушение стула и ухудшение состояния организма.
Диагноз диабетической энетропатии, как правило, основывается на исключении всех других патологических состояний, при которых нарушается работа тонкого кишечника. Наиболее часто применяются в диагностике анализы кала на копрограмму и дисбактериоз, эндоскопические обследования с взятием биопсии тонкого кишечника и последующим гистологическим исследованием. Так же обязательно исследование биохимических показателей крови, и специфические исследования на целиакию.
Если исключены все возможные патологии, и установлен диагноз диабетической энетропатии, то больным проводится комплексное лечение как нарушений желудочно-кишечного тракта в виде назначения препаратов, снижающих спазмы кишечника при диарее, коррекция желчного обмена, коррекция нарушений микрофлоры и прочее. Так же обязательно назначение препаратов, улучшающих питание и обменные процессы в нервных окончаниях. К ним относятся витамины группы В. Для нормализации обменных процессов и смягчения дисметаболических воздействий на нервную систему используются препараты альфа-липоевой кислоты. И конечно важным является нормализация уровня глюкозы в плазме крови, для предотвращения дальнейшего поражения нервных окончаний, расположенных в кишечной трубке.
Толстый кишечник.
Поражение толстого кишечника при сахарном диабете встречается реже, чем патология тонкой кишки, но доставляет пациентам не меньше проблем и сложностей. Основным проявлением нарушений со стороны толстого кишечника является запор на фоне ослабленной перистальтики. В тяжелых случаях возможно развитие выраженной гипорефлексии толстого кишечника, с образованием каловых камней, каловых завалов. На фоне нескорректированного запора из просвета кишечника начинают всасываться токсические вещества, которые с током крови попадают в печень. К сожалению, печень, хоть и рассчитана на утилизацию токсинов, при запоре этих токсических веществ становится слишком много, и они могут вызывать повреждение печени с развитием жирового гепатоза, нарушение обмена желчи и другие осложнения. Токсины так же действуют на весь организм, вызывая хроническую каловую интоксикацию, проявляющуюся снижением иммунитета, нарушением работы центральной нервной системы, общей слабостью, вялостью, ипохондрическими и депрессивными расстройствами.
Под действием гипергликемии могут страдать нервные окончания в области анального сфинктера, что приводит к снижению давления в сфинктере и развитию недержания кишечного содержимого. На начальных этапах может быть недержание газов, позже при прогрессировании заболевания развивается невозможность удерживать жидкое и даже плотное содержимое кишечника. Конечно такие осложнения значительно ухудшают качество жизни пациента и его социальную адаптацию.
При патологии толстого кишечника обязательно проводят исследования кала на копрограмму и дисбактериоз. Производят ректороманоскопию и колоноскопию для исключения других патологических состояний, приводящих к запору и каломазанью. Исключаются полипы и новообразования кишечника, анальные трещины, геморрой, болезнь крона и другие болезни.
Лечение запора при сахарном диабете не во многом отличается от лечения запора при других состояниях. В первую очередь важна коррекция диеты и продуктов питания. Необходимо ввести в рацион питания достаточное количество грубой клетчатки и пищевых волокон, стимулирующих работу кишечника. При выраженных нарушениях микрофлоры назначают терапию для ее коррекции. Если запор протекает на фоне нарушения желчного обмена или дискинезии желчевыводящих путей, то эти патологии так же необходимо лечить, так как они значительно усугубляют течение запоров. В более тяжелых случаях назначается прием осмотических слабительных препаратов или выполнение курсов клизм для устранения каловых камней и завалов.
Не менее важным в коррекции запоров является налаживание питьевого режима, так как водный баланс в организме выражено помогает работе кишечника и формированию мягких каловых масс. На работу кишечника во много влияет физическая активность человека. Пациенты регулярно дающие физические нагрузки организму, гораздо реже имеют выраженную гипорефлексию кишечника, в отличие от пациентов, не получающих физических нагрузок. Работа мышц брюшного пресса, активная работа диафрагмы и мышц промежности при занятиях спортом, механически раздражают кишечник и положительно влияют на его перистальтику, усиливая ее.
Печень.
Поражение печени при сахарном диабете могут быть различными, но наиболее частая ситуация это неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз, стеатоз печени) и неалкогольный стеатогепатит. Это заболевания при которых происходит такое же поражение печени, как при длительном приеме алкоголя, но при этом пациент не имеет в анамнезе эпизодов злоупотребления спиртными напитками. Данное заболевание характерно больше для пациентов с сахарным диабетом 2 типа, особенно страдающих ожирением. По данным различных источников, частота встречаемости достигает от 34 до 78% пациентов с сахарным диабетом 2 типа, и 100% у пациентов с диабетом и ожирением. В 19% случаев неалкогольная жировая болезнь печени может приводить к развитию цирроза.