В других случаях фиброзная покрышка хорошо выражена, плотная и меньше подвержена повреждению и разрывам. Такие бляшки называют «белыми». Они нередко значительно выступают в просвет артерии и вызывают гемодинамически значимое ее сужение, которое в некоторых случаях может осложняться возникновением пристеночного тромба.
Клиническая картина
Клинические проявления атеросклероза многообразны и зависят от локализации, степени поражения и количества вовлеченных в патологический процесс артерий. Однако существует ряд клинических проявлений, связанных с атеросклерозом, которые можно легко заметить при осмотре больного, независимо от локализации атеросклеротического процесса. Возможными внешними указаниями на предрасположенность к атеросклерозу, выявляемыми при осмотре, считают:
признаки выраженного и нередко преждевременного старения;
несоответствие внешнего вида и возраста человека (больной выглядит
старше своих лет);
раннее поседение волос на голове и передней поверхности грудной клетки (у мужчин);
ксантомы и ксантелазмы (желтые липидные пятна в области сухожилий и век соответственно).
В большей части случаев (около 60%) первый симптом атеросклероза острые коронарные синдромы и внезапная сердечная смерть. Тромбоз, развивающийся на поверхности изъязвленной бляшки в различных артериальных бассейнах, в качестве клинических проявлений имеет клинические и инструментальные признаки острой ишемии и некроза соответствующих органов: сердца, мозга, конечностей, кишечника, почки [6].
В случае постепенного прогрессирования атеросклеротических стенотических изменений (без тромбоза) в артериях различных артериальных бассейнов клиническая картина будет представлена хронической ишемией органа, получающего кровь по вовлеченной в патологический процесс артерии. При поражении сосудов сердца проявлением хронической ишемии могут быть стенокардия напряжения или безболевая ишемия миокарда, выявляемая с помощью инструментальных методов. Иногда основным последствием и первым проявлением длительно существующей хронической ишемии миокарда могут оказаться кардиомегалия и/или тяжелая сердечная недостаточность (без предшествующих инфарктов миокарда) [6].
В случае поражения сосудов головного мозга в качестве симптомов ишемии больные могут испытывать головокружение, шум в голове, ощущение звона в ушах, резкое снижение памяти, нарушения сна. Финалом длительно существующей или быстропрогрессирующей ишемии мозга могут стать сосудистая деменция и кахексия. Среди физических признаков атеросклероза артерий, кровоснабжающих головной мозг, может оказаться шум при выслушивании сонных артерий. Однако этот феномен встречается нечасто, только при поражении крупных внечерепных артерий (как правило, общей сонной), и в некоторых случаях шум может оказаться проводным (например, у больных со стенозом аортального клапана) [2].
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей в хронической форме может проявляться слабостью в ногах, ощущением постоянной зябкости, онемением, ощущением ползания мурашек по ногам. Наиболее характерен синдром перемежающейся хромоты: боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе и заставляющие больного останавливаться, после чего боли проходят. На поздних этапах возможны бледность, похолодание ног, потеря волос (у мужчин), трофические нарушения кожи в области стоп, голеней (образование трофических язв, гангрены). В отличие от сердца и мозга, анатомическая близость артерий нижних конечностей (к поверхности тела) позволяет в рамках обычного врачебного осмотра зарегистрировать ослабление или отсутствие пульса на артериях тыла стопы и заднебольшеберцовых, а в тяжелых случаях на подколенных и бедренных артериях [1].
При атеросклерозе бифуркации аорты может сформироваться хроническая обструкция бифуркации аорты, для которой характерны следующие симптомы:
перемежающаяся хромота;
похолодание, онемение, бледность ног, выпадение волос и нарушение роста ногтей на ногах;
атрофия мускулатуры бедер и голеней;
импотенция (у мужчин);
снижение кожной температуры (холодные ноги);
отсутствие пульсации артерий стоп, подколенной, нередко бедренной артерии;
появление язв и некрозов в области пальцев и стоп;
систолический шум над бедренной артерией в паховом сгибе, по ходу подвздошной артерии или над брюшной аортой;
отсутствие пульсации артерий стоп, подколенной, нередко бедренной артерии;
появление язв и некрозов в области пальцев и стоп;
систолический шум над бедренной артерией в паховом сгибе, по ходу подвздошной артерии или над брюшной аортой;
невозможность определить артериальное давление на нижних конечностях аускультативным методом.
Следует помнить, что атеросклероз грудной и брюшной аорты может привести к формированию аневризмы этих отделов с соответствующей симптоматикой. Учитывая, что атеросклероз системное заболевание, у одного больного могут быть симптомы хронической ишемии сразу нескольких органов. Изредка происходит одновременное развитие двух острых событий, обусловленных атеросклерозом, например, инфаркта миокарда и мозгового инсульта [4].
Обмен липидов
Хиломикроны (ХМ) почти полностью (на 8095%) состоят из ТГ. Они являются основной транспортной формой экзогенных (пищевых) ТГ, перенося их 6 из тонкого кишечника в скелетную мускулатуру, миокард и жировую ткань. В плазме крови они расщепляются под действием липопротеинлипазы до глице-рина и свободных неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК). Последние используются в периферических органах в качестве энергетического субстрата (Р-окисление жирных кислот). Остатки ХМ (ремнанты) захватываются гепато-цитами и сравнительно быстро удаляются из кровотока: через несколько часов после приема пищи они уже не обнаруживаются в плазме крови [3].
Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) это крупные и «рыхлые» ЛП, содержащие около 55% ТГ, 19% холестерина (ХС) и только 8% белка (апопротеинов (аро-) В-100, Е, С-I и C-II). Этот класс ЛП является главной транспортной формой эндогенных ТГ, синтезируемых в печени. Поступая в кровь, ЛПОНП также подвергаются воздействию липопротеинлипазы, локализующейся в том числе на поверхности сосудистого эндотелия. В результате происходит расщепление ТГ на глицерин и НЭЖК, которые также используются жировой тканью, миокардом и скелетной мускулатурой в качестве энергетического субстрата. Остатки ЛПОНП превращаются в липопротеиды промежуточной плотности (ЛПП), которые затем частично удаляются печенью из кровотока, а частично трансформируются в ЛПНП и тоже удаляются из кровотока [3].
Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) представляют собой более мелкие частицы, которые являются основной транспортной формой ХС. Они содержат около 6% ТГ, максимальное количество ХС (50%) и 22% белка. Примерно 2/3 быстро обменивающегося пула ХС синтезируется в организме, преимущественно в печени (эндогенный ХС), и только 1/3 поступает в организм с пищей (экзогенный ХС). Следует помнить, что ключевым ферментом, определяющим скорость синтеза эндогенного ХС, является гидроксиметил-глутарил-КоА-редуктаза (ГМГ-КоА-редуктаза).Дальнейший метаболизм ЛПНП может происходить двумя путями. Первый из них в норме значительно преобладает и заключается в захвате ЛПНП специфическими рецепторами гепатоцитов, имеющими сродство к апопротеинам В и Е, расположенным на поверхности ЛПНП. Захваченные печеночной клеткой частицы поглощаются гепатоцитами и подвергаются гидролизу с образованием свободного ХС, белка и жирных кислот, которые затем утилизируются клетками [4].
Характерно, что уровень внутриклеточного свободного ХС является важнейшим фактором, регулирующим активность ГМГ-КоА-редуктазы и скорость синтеза специфических ЛПНП-рецепторов гепатоцитов, с помощью которых осуществляется захват новых частиц ЛПНП, циркулирующих в крови. Так, при снижении содержания внутриклеточного ХС возрастает активность ГМГ-КоА-редуктазы и соответственно скорость синтеза эндогенного ХС. Одновременно увеличивается синтез ЛПНП-рецепторов гепатоцита и активизируется захват и поглощение ЛПНП из кровотока и их внутриклеточный катаболизм. В результате содержание ХС внутри клетки восстанавливается. Наоборот, при высокой. внутриклеточной концентрации свободного ХС замедляется синтез эндогенного ХС и ЛПНП-рецепторов и уровень внутриклеточного ХС постепенно нормализуется [4].
Второй путь катаболизма ЛПНП это свободно-радикальное перекисное окисление ЛП. Свободные радикалы, образующиеся в организме человека в процессе обмена веществ, являются, как известно, высокоактивными и нестабильными молекулами, которые легко окисляют ХС ЛПНП. В результате образуются так называемые модифицированные (окисленные) ЛПНП (мЛПНП), которые плохо распознаются В- и Е-рецепторами гепатоцитов и поэтому не участвуют в описанном выше нормальном физиологическом пути катаболизма ЛПНП. мЛПНП захватываются макрофагами, которые при этом трансформируются в пенистые клетки, входящие в состав атеросклеротических бляшек. Кроме того, мЛПНП вызывают повреждение сосудистого эндотелия, запуская целый каскад патологических реакций со стороны сосудистой стенки [6].