П. Марти вводит, в частности, две новые нозографические категории, полезные для психосоматического подхода, которые должны быть размещены рядом с классическими категориями «хорошо» ментализованных неврозов и психозов:
Поведенческий невроз характеризуется хрупкостью психических защит и отсутствием достаточно структурированного внутреннего психического измерения, так что его функционирование регулируется прежде всего с точки зрения обращения к действиям, направленным на отказ от того, что психика не способна переработать. В связи с этим мы находим во фрейдистском тексте от 1913 года размышления об агировании в противовес процессам символизации, которые подразумевают запоминание и ментализацию. Что касается соматического симптома то А. Грин (1973) расширяет размышления: то, что исключается из психизма (или то, что вообще не может быть включено), это не только психическое представление (репрезентация), но и нечто в порядке аффекта. У психосоматических пациентов, на самом деле, именно это не находит никакой репрезентативности, что делает переживание невозможным: это вторжение, которое должно быть изгнано из психической реальности. Соматический кризис психосоматики представляет собой подлинное разыгрывание. Внешнее действие, ориентированное на внутреннее отмечает А. Грин и направленное на «ликвидацию», «замораживание» психического функционирования. Аффект у пациента в этом случае не только бессознательный, но и исключенный, таким образом, становится сущностью соматизации. Разыгрываемое изгнание аффекта на нелибидинальном, чисто «биологическом» теле пациента принимает направление «внутрь», соотносимое с «действием внутри» (Green, 1974), следовательно, является способом эвакуации аффектов в тело.
Невроза характера. Его патогномическая черта определяется нестабильностью психического функционирования с течением времени, при наличии большого количества точек фиксации, но не наделенных постоянной прочностью ни на ментальной оси, ни на соматической. Эта неправильность квалифицирует невроз характера как гетерогенную нозографическую категорию, которую можно поместить между двумя крайностями: если, с одной стороны, есть патологии, организованные «в позитивном» (ментализованные), а с другой «в негативном» (характеризующиеся дефицитом психической обработки), эта нозографическая картина может быть расположенным в середине континуума, или, скорее, на пределе. Эта конкретная локализация включает в себя полиморфный симптоматический аспект (по П. Марти, 1980).
Рассмотрение психической организации, в соответствии с перспективой, предложенной П. Марти, идет параллельно с особым вниманием, уделяемым психосоматической экономической координате и общему балансу психизма. В этом смысле соматический симптом предстает как реальный регулятор гомеостаза в специфической психической динамике субъекта. Эти равновесия определяются на основе четырех различных фундаментальных экономических систем, которые формулируют состояние эволюционных и инволюционных механизмов пациента:
Существуют «очевидные неорганизованности», типичные для поведенчески организованных невротических пациентов, которые регистрируют тип регрессии, который устанавливается до тех пор, пока не произойдет важных изменений во внешних реальность;
«Прогрессирующая дезорганизация», которая может характеризовать как невроз поведения и характера, навязывающий быстрые или медленные инволюционные движения, сопровождающиеся страхами, которые могут заставить нас психоаналитиков думать о кажущихся фазах выздоровления, но в которых точки фиксации не могут остановить дезорганизацию на любом уровне, так что переход от одной соматической симптоматики к другой, подобно прогрессирующему ухудшение общих симптомов (Debray, 2002);
«Полная» и «частичная» регрессия, обе из которых могут проявляться в любой психической структуре (психотической, невротической или «психосоматической»), которые, однако, представляют положительную психическую симптоматику, такую как чтобы иметь возможность остановить соматическую дезорганизацию и санкционировать реорганизацию системы психического функционирования.
Только регулярная организация активной психической патологии может рассматриваться как гарантия перед лицом рисков прогрессирующей дезорганизации, по мнению П. Марти (Marty, 1980). Отсутствие симптомов в «позитивном» смысле грозит резко «негативными» последствиями, особенно в отношении конкретного случая или когда процесс «прогрессирующей дезорганизации» приклеивается к неврозу характера. В этом случае потеря приобретений в процессе развития, прогрессирующее «вычитание» психических элементов, обострение соматических симптомов могут привести к девитализированным состояниям существования, формируя особую депрессивную фабулу, так называемую эссенциальную депрессию, характеризующуюся чистым состоянием, без симптоматической окраски, без положительного экономического аналога, картина, составленная из «функций в минус, без функций в плюс» (по П.Марти). Без тоски и печали, без каких-либо самообвинений, без чувства вины или бреда неполноценности, типичного для более «ментализованной» меланхолии, такой как те, которые описаны, например З. Фрейдом и К. Абрахамом: у пациента проявляется смутное, трудно описуемое ощущение усталости.
Патология с существенными очертаниями вращается вокруг «пустоты», ничто, которое отменяет восприятие собственной жизни, а также наиболее продвинутых структур ментализации (например, символизм, ассоциативные связи, сны, абстрактное мышление, аффективная тональность дискурса, метафоры).
Функционирование пациента в окружающей реальности в этом случае не прекращается, а выглядит просто обедненным, механическим, «оперативным» и привязанным к «миру фактов», конформизму.
Чем больше исчезает «Я», тем больше соматических нарушений у пациента может усугубиться, значение которых почти всегда отрицательно «здесь» (в плоскости настоящего), поскольку они обозначают наличие влечения к смерти (Marty, 1980).
П. Марти добавляет, что без желаний и без удовольствия, но подверженный нарциссическим ранам и соматизации, пациент в состоянии оператуарной жизни часто психоаналитика наводит на мысль об образе жизни живого мертвеца (по Marty, 1980). Таким образом, внутренняя (психическая) смерть у такого пациента является признаком «молчаливого действия влечения к смерти», которое разрушают организм изнутри и деструктивно подчиняют его функциональные связи и иерархии систем организма, в то время как «поле жизни» остается покрытым единственными функциями в состоянии автоматизации, число которых равно постепенно уменьшается (Marty, 1980). В крайних случаях прогрессирующая инволюция приводит к выраженной соматизации (например, частые болезни, реже к смерти пациента), когда принцип автоматизации или раздельного функционирования каждой системы уступает на уровне всех психосоматических функций, включая «первичные» ядра бессознательного (Marty, 1980)
Экономический подход к вопросу соматизации
С точки зрения дефицита символической функции при в «психосоматическом» функционировании по П. Марти (1980), есть также вклад Андре Грина (Green, Chiozza, 1989; Green, 1973), который рассматривает соматический симптом как лишенный всякого смысла и, что еще более радикально, соматическое заболевание вне поля влияния «классического» психоанализа, акцентируя свое внимание на трудно определяемом диагностическом категории предельных состояний, особенность которых заключается в значительном недостатке в психической организации и структурирования. Отсутствие положительной симптоматической продукции в этих «неопределенных состояниях», а также при «психосоматозе», а точнее сказать соматозе (франц., somatose, по П. Марти или психосоматической дезорганизации), указывает на общую «эгоистичность», хрупкость, трудность «Я» (иногда и его неспособность) выправлять репрезентативные образования и их аффективные компоненты у пациента.
Чтобы нам двигаться дальше в понимании «психосоматического функционирования», необходимо сместить фокус с этого «дефекта» Я на границу между психическим и соматическим, на грань их контакта или отчуждения. Действительно, концепция предела, как утверждает А. Грин (1976), состоит из подвижной и колеблющейся границы как в норме, так и в патологии. Это может быть фундаментальной концепцией в «современном» психоанализе. Речь идет не о том, чтобы переформулировать его в терминах образного представления, а скорее в терминах трансформации психической энергии и символизации (силы и значения).
Распространение идеи А. Грина на «психосоматозы» (соматозы по П. Марти) может оказаться полезным при указании на «пограничные состояния» между психикой и телом, поскольку и здесь мы обнаруживаем особую неопределенность клинических картин, а также значительную дисквалификацию психического пространства. Общим знаменателем является именно «пустота», которая оседает во внутренней психической реальности пациента, не оставляя ничего, кроме «белого», «чистого», «пустого» в функционировании мысли, явного признака ее отсутствия. Что отличает негативность, распространяющуюся на эту пограничную патологию, так это влечение смерти, в определенном смысле негативное по преимуществу в психоанализе, направленное на разрушение своего «собственного органического дома» (см. работу Фрейда, 1932 года).
При пограничных состояниях по Андре Грину «молча» выполняется работа негатива, далекая от «звуков ненависти». Эта работа состоит, скорее, в том, чтобы выжигать психические структуры, разрушать их связи, следовать определенной траектории антисимволизации, в соответствии с его естественной склонностью к инерции (см. работы А. Грина, 1966-1967; 1993).