К примеру, в теории во Франции, Японии, Англии и России существует выбор: рожать с обезболивающим или без. Женщины разные, с разными болевыми порогами, но вряд ли эти показатели зависят от национальности. Логично, если процент применения эпидуральной анестезии был бы одинаковым. Тем более риски, связанные с ним, везде аналогичные; нет такого, что в одной стране женщинам боль нравится больше, чем в другой. Откуда тогда разница в данных: во Франции применение эпидуралки достигает 80 %, в России порядка 60 % [2], в Англии 30 %, а в Японии около 5 %?
Выбор кесарева продиктован различными факторами. Например, нежеланием бороться с устаревшими и холодными протоколами, когда роды воспринимаются исключительно как физиологический процесс. «Вся эта психология» и комфорт считаются бесполезными «рюшечками», мешающими врачу работать.
В этой главе попробуем разобраться с реальной архитектурой современного выбора. Заглянем в историю вопроса все-таки дискуссия на тему родовспоможения не нова, ей минимум 200 лет! Пройдемся по карте мира: показатели, динамика по кесареву, естественным родам и медицинскому вмешательству в различных странах. Посмотрим, как вписывается Россия в общемировую картину. Сопоставим результаты исследований краткосрочных и долгосрочных последствий родов через кесарево и естественных.
История акушерства: мужской подход к женской задаче
Столетия и даже тысячелетия рождение детей было исключительно женским делом во всех смыслах. Мужчины нервно вышагивали сначала у пещер, потом у изб и вигвамов, метались в соседних комнатах или покоях. Теперь, судя по голливудским фильмам, сопротивляются общественному транспорту, застревая то в такси, то в аэропорту.
Взмокшему за часы ожидания отцу позволялось посмотреть на младенчика из рук акушерки и чмокнуть измученную жену в щеку уже после родов. Никто не возражал против такого отлучения: это бабское дело, зачем лезть, родила, и слава богу, можно выпить с радости или с горя.
Меняться ситуация начала с развитием медицины. Получив эксклюзивное право на медицинское образование, мужчины не могли обойти стороной и таинство рождения. Сначала просто изучали и давали советы, чуть позже получили доступ непосредственно к роженице на дому или в стенах больниц. Однако исторический бэкграунд, мне кажется, сказывается до сих пор. Несмотря на то что медиков-женщин стало почти столько же, сколько мужчин, и акушерство снова воспринимается «женской» специализацией, в родовспоможении сохранился «мужской подход».
Врач лучше знает он принимает решения, он заботится. А женщина объект заботы, обязанный слушать, соглашаться и не перечить. Строгость, любовь к активным вмешательствам и нелюбовь к «сюсюканью», по-моему, тоже оттуда. Возможно, я обобщаю, но совсем чуть-чуть Опрос 2017 года Национальной службы здравоохранения Великобритании, посвященный общению женщин с системой охраны материнства, показал, как много рожениц до сих пор ощущают «ущербность» перед человеком в белом халате[11]. По результатам опроса:
69 % сообщили, что им не предоставили возможность выбора места оказания дородовой помощи.
15 % заявили, что им не дали выбрать, где рожать.
28 % считают, что их информировали о том, где рожать, только частично.
13 % ответили, что им предоставили недостаточно информации.
19 % уверены, что медицинские работники, отвечающие за лечение, не воспринимают их всерьез.
Результаты не удивительны. Они подтверждают знакомые всем проблемы взаимодействия врача и пациента. Не зная, что за человек перед ними, как он живет и чем занимается, не имея времени на это прием равен 12 минутам, врачи дают советы «ни о чем»: ходите больше, меньше волнуйтесь, все будет хорошо А если женщина работает руководителем? Ей что, в садовники переквалифицироваться?!
Из опроса ясно: даже попытки медиков улучшить «навыки заботы» о пациентах терпят неудачу. По крайней мере пока. Особенно в России. На Западе динамика все-таки положительная: там начинают понимать, что нужно собирать информацию об образе жизни конкретной женщины для оказания квалифицированной помощи. Тренд на развитие партнерства «врач пациент» появился несколько лет назад. И общество делает шаги, чтобы вовлечь пациента в работу над собственным здоровьем.
Исследования подтвердили: вежливое отношение к пациенту приводит к повышению его активности и, как следствие, к лучшим результатам лечения [12]. А в таком тонком и сложном деле, как рождение ребенка, это проявляется еще очевиднее. Когда к тебе относятся как к существу, неспособному принимать решения, постепенно ты таким и становишься. Если же тебя воспринимают как партнера ты откликаешься! Обесценивание роли женщины приводит к обесцениванию ее самой и, что еще хуже, в ее собственных глазах. Рушится вера в свои силы, доверие к себе, развивается инфантильность «Куда я, дурочка, лезу спорить с умными людьми». И с этими комплексами неполноценности она должна брать на себя ответственность за маленького человека.
Но вернемся к истории. На рубеже XIXXX веков роды в больнице начали теснить домашние. Мужчины в белых халатах активно продвигали необходимость медицинского вмешательства, таким образом повышая собственную значимость. Научно доказали фатальное влияние различных инфекций на жизнь и здоровье женщины и ребенка, так что больница с ее стерильными условиями и контроль персонала завоевывали статус надежного и безопасного места. При этом долгое время показатели смертности в обоих случаях и дома, и в больнице оставались одинаковыми. А роды с врачами еще и давали больше осложнений. Почему?
Во-первых, не выработав стандартов и без векового женского повивального опыта, врачи порой неоправданно использовали щипцы, лекарства для ускорения родов и т. д. Поэтому травм от избыточного вмешательства было, пожалуй, не меньше, чем от реальных трудностей родоразрешения.
Во-вторых, они не мыли руки, приступая к помощи роженице. Только к середине XX века накопленный медицинский опыт и инфекционный контроль позволили значительно снизить летальность, так что рожать в больнице стало безопаснее.
И если в 1900 году в США акушерки принимали половину всех родов, то к 1930 году число снизилось до примерно 15 % [6]. К 1950-м годам благодаря развитию систем здравоохранения роды с врачом перестали быть прерогативой состоятельных граждан. В общественном сознании росло уважение к людям в белых халатах. Женские журналы советовали выбирать надежного врача и следовать его указаниям, ведь он «знает, как лучше». Свою роль сыграли бушующие на рубеже XIXXX веков глобальные потрясения, социокультурные, политические, экономические трансформации, рост городов и повышение общей мобильности. Все это разрушало существовавшую веками систему социальной поддержки беременности. Идея больницы, где медсестры и врачи о тебе точно позаботятся, становилась все более привлекательной. Узнаете архитектуру выбора?
Дополнительным мощным аргументом «за» явилось внедрение обезболивания. В 80-е годы XIX века с этой целью применяли хлороформ. Пример в Великобритании подала сама королева Виктория, которая использовала его во время восьмых родов. Эксперименты продолжались, и на некоторое время пришел своеобразный коктейль из морфина и скополамина. Волшебный укол, или «сумеречный сон», позволял пациентке быть в полубессознательном состоянии во время схваток. Он был популярен почти 30 лет, пока ученые не обнаружили побочные эффекты. В 60-е годы появилась та самая эпидуралка региональная анестезия, сегодня знакомая всем.
Во второй половине XX века роды в больнице преобладали практически во всем мире. В их структуре, в свою очередь, значительно вырос процент операций кесарева сечения. В США, например, доля кесаревых с 4,5 % в 1965 году взлетела до 32 % к 2007 году.
График 1. Коэффициент материнской смертности в разных странах
График 2. Материнская смертность в зависимости от разных факторов
Первый график показывает падение материнской (синяя линия) и младенческой (красная линия) смертности с 1840 года.
В августе 2011 года американский журнал перинатологии назвал кесарево сечение, как средство сохранения жизни матери и ребенка, «одним из важнейших достижений современной медицины». График 1 наглядно показывает сокращение смертности в Америке, Великобритании, Щвеции. График 2 демонстрирует медицинские технологии, повлиявшие на это: кесарево сечение, антибиотики, заместительная электролитная терапия и безопасные переливания крови. Общественность была довольна. Женщины, по сути, отказывались от выбора, передав ответственность за рождение детей медицинским институтам. Проще говоря, верили врачам-акушерам больше, чем себе.
Однако при явных победах в борьбе с младенческой и женской смертностью уже в 80-е годы XX века маятник качнулся в обратную сторону. В США женщины начали искать возможность рожать НЕ в больнице. Статистические данные показывали: увеличение числа кесаревых уже не улучшает показатели. Более того, лучшие оказались у стран, где процедурой не увлекались, держась в пределах 1015 % и даже снижая их.
Упрощенный подход к родам начал беспокоить и само медицинское сообщество. Американские врачи и статистики, которые исследовали и доказали риски естественных родов и кесарева сечения, выражали большую озабоченность легкомысленным выбором в пользу кесарева.
Призыв данной научной работы, и не только ее: «Если у вас есть выбор, опирайтесь на то, что уже знает и понимает наука. Примите во внимание все плюсы и минусы, краткосрочные и долгосрочные последствия вашего решения!»