Важнейшее достижение социального государства состоит в том, что право потреблять эти услуги никоим образом не обусловлено фактом их оплаты (заметим: не важно, лично ли гражданином, через налоговую систему или третьими лицами), а исключительно статусом гражданина, т. е. благодаря лишь наличию определенной юридической связи между личностью и государством[17]. Когда речь идет об общественных услугах, то признак бесплатности следует понимать широко: как собственно бесплатные или как оплачиваемые символически. В последнем случае оплата не отражает истинной, рыночной стоимости этих услуг. Подобный признак символичности подчиняется общему правилу: государство не позволяет никому (кроме собственно государства на основе предусмотренных правом требований) регулировать распределение или дозирование общественных услуг.
Вслед за советскими конституциями[18] Конституция РФ проводит тесную корреляцию между рядом социальных прав граждан и организационно-правовой формой и собственником тех организаций, в которых граждане получают общественные блага в форме социальных услуг. Так, из толкования ч. 1 ст. 41 Конституции РФ следует, что гражданам России бесплатно медицинская помощь оказывается лишь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. При буквальном толковании этого конституционного предписания можно прийти к нескольким выводам: 1) лишь в государственных и муниципальных организациях помощь является бесплатной; 2) выбор организационно-правовых форм для оказания бесплатной помощи ограничен учреждением; 3) вся медицинская помощь при условии ее оказания в организациях, имеющих форму учреждения и находящихся в государственной или муниципальной собственности, должна быть бесплатной.
Предпринятая в 1999 г. Государственной Думой попытка получить официальное толкование ст. 41 Конституции РФ успехом не увенчалась. По запросу Государственной Думы о толковании ст. 41 (ч. 1) Конституции РФ было принято решение отказать в принятии к рассмотрению по формальным основаниям (как не отвечающего критерию допустимости обращений в соответствии с требованиями Федерального конституционного закона от 21 июля 1994 г. 1-ФКЗ «О Конституционном Суде Российской Федерации»[19]). В определении Конституционного Суда РФ от 8 июня 1999 г. 107-О «По запросу Государственной Думы о толковании статьи 41 (часть 1) Конституции Российской Федерации»[20] указывалось, что позиция Госдумы состояла в том, что положение ч. 1 ст. 41 Конституции РФ является одной из конституционных гарантий прав граждан на медицинскую помощь и не допускает предоставления платных медицинских услуг гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
Однако, ссылаясь на нормы федерального законодательства, конкретизирующего конституционные предписания, Конституционный Суд РФ счел правильным установление ограничений в виде гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования и возможность платной деятельности государственных и муниципальных медицинских учреждений.
Таким образом, объем предоставляемой бесплатной медицинской помощи не может быть меньше объема, установленного программой обязательного медицинского страхования и обусловленного имеющимися экономическими возможностями общества, а платные медицинские услуги дополняют этот гарантированный объем и предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на договорной основе.
То обстоятельство, что объем бесплатно предоставляемых социальных благ обусловлен имеющимися экономическими возможностями общества, впоследствии не всегда признавалось Конституционным Судом в качестве определяющего. До недавнего времени существовал примат норм финансового права над нормами, закрепляющими социальные права граждан и содержащими финансовые гарантии их реализации. Конституционный Суд РФ в Постановлении от 23 апреля 2004 г. 9-П «По делу о проверке конституционности отдельных положений Федеральных законов «О федеральном бюджете на 2002 год», «О федеральном бюджете на 2003 год», «О федеральном бюджете на 2004 год» и приложений к ним в связи с запросом группы членов Совета Федерации и жалобой гражданина A.B. Жмаковского»[21] установил: закон о федеральном бюджете создает финансовые условия для реализации норм, закрепленных в иных федеральных законах; он не порождает и не отменяет прав и обязательств и поэтому не может изменить положения других федеральных законов, тем более лишить их юридической силы.
Тем самым, на наш взгляд, подтверждено наиболее отвечающее интересам граждан толкование ст. 2 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах: предписания нормативных правовых актов о финансировании социальных прав граждан должны определяться содержанием самих прав и исходить не столько из размера бюджета на очередной год, сколько из имеющихся ресурсов, которые должны быть задействованы в максимальных пределах.
В реальности законодательная и подзаконная конкретизация ч. 1 ст. 41 Конституции РФ привела к иному толкованию: не вся медицинская помощь, даже в государственных и муниципальных учреждениях, является бесплатной. При этом тенденция законодательного регулирования охраны здоровья граждан последних лет состоит в бесспорном расширении как организационно-правовых форм, так и вида собственности организаций системы здравоохранения. Использование режима государственного (муниципального) заказа, возрастание роли договорных начал привели к тому, что четкая зависимость между формой собственности и организационно-правовой формой, с одной стороны, и возможностью участвовать в отношениях по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи с другой, прекратила свое существование. Так, например, анализ приказа Минздравсоцразвития России от 11 октября 2010 г. 873н «Об утверждении перечня санаторно-курортных учреждений, в которые предоставляются путевки на санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи»[22] показывает, что в перечне присутствуют ООО, ЗАО, ОАО, автономные некоммерческие образования, некоммерческие партнерства, относящиеся как к государственной и муниципальной, так и к частной системе здравоохранения.
Расширение юридической возможности выбора организационно-правовых форм и форм собственности организации при получении бесплатных медицинских услуг одновременно сопровождалось ограничением (от неопределенного и неограниченного к определенному и ограниченному видами и объемами) юридической возможности бесплатного получения медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
Однако отказ от понимания учреждений как единственных поставщиков бесплатных услуг населению пока не стал всеобщим для социальной сферы, и во многих случаях допуск организации к оказанию услуг населению до сих пор ставится в зависимость от формы собственности. Так, например, согласно ст. 7 Федерального закона от 30 марта 1995 г. 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»[23] медицинское освидетельствование на ВИЧ-инфекцию может проводиться в учреждениях любой формы собственности, но выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения.
В соответствии с Законом РФ от 9 июня 1993 г. 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов»[24] (ст. 13) заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов осуществляют государственные организации здравоохранения. Федеральный закон от 8 января 1998 г. 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»[25] также устанавливает ограничения для частных организаций (ст. 55): лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, в то время как диагностика наркомании, обследование, консультирование и медико-социальная реабилитация больных наркоманией проводятся в учреждениях государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения.
Тем самым налицо тенденция ограничения права организаций на осуществление того или иного вида деятельности в зависимости от формы собственности. По отдельным услугам можно говорить о государственно-муниципальной монополии, понимая под ней ситуацию, при которой законодательно право на осуществление какой-либо деятельности предоставлено лишь организациям соответствующих форм собственности. Объяснений подобной ситуации множество: 1) традиционное оказание подобных услуг в государственных и муниципальных организациях; 2) особый характер оказываемых услуг, требующий специфических мер контроля; 3) невозможность организовать контроль за частными структурами таким образом, чтобы не пострадали граждане и были соблюдены имеющиеся ограничения в обороте (например, наркотических средств).
Тем самым налицо тенденция ограничения права организаций на осуществление того или иного вида деятельности в зависимости от формы собственности. По отдельным услугам можно говорить о государственно-муниципальной монополии, понимая под ней ситуацию, при которой законодательно право на осуществление какой-либо деятельности предоставлено лишь организациям соответствующих форм собственности. Объяснений подобной ситуации множество: 1) традиционное оказание подобных услуг в государственных и муниципальных организациях; 2) особый характер оказываемых услуг, требующий специфических мер контроля; 3) невозможность организовать контроль за частными структурами таким образом, чтобы не пострадали граждане и были соблюдены имеющиеся ограничения в обороте (например, наркотических средств).
Заметим, что обоснованных с точки зрения правовой целесообразности причин сохранения государственной (муниципальной) монополии при оказании услуг организациями социальной сферы практически не имеется, что и подтверждает тенденция постепенного сужения перечня тех услуг, которые не могут быть оказаны негосударственными организациями. Полагаем также, что ряд услуг по реализации социальных прав граждан в силу своей природы не может быть предоставлен частными организациями в тех случаях, если имеется угроза государственной безопасности, требуется применение специальных мер контроля (лечение особо опасных заболеваний, использование ограниченных в обороте средств и т. п.), имеется опасность массового нарушения прав граждан.
Для того чтобы не допускать нарушений при реализации прав граждан, сократить дискреционную составляющую, которая неизменно появляется у организации, оказывающей одни и те же виды услуг в разных режимах (платно и бесплатно, для ограниченных групп населения или для всех желающих, по разным стандартам, в условиях различной комфортности и т. д.), важна максимально четкая законодательная конкретизация характеристик тех благ, на которые могут претендовать граждане. Так, например, в определении Конституционного Суда РФ от 18 ноября 2004 г. 399-0 «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Репкина Анатолия Сергеевича на нарушение его конституционных прав положением статьи 19 Федерального закона «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2002 год», статьи 8 Федерального закона «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2003 год» и статьи 7 Федерального закона «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2004 год»»[26] указано, что право на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленное ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, подразумевает в том числе право на санаторно-курортное лечение. Это решение важно потому, что из ранее действовавших Основ законодательства об охране здоровья граждан подобного соотношения медицинской помощи и санаторно-курортного не следовало.