Потемнение кожи и трофические язвы следствие нарушения местного иммунитета, который, в свою очередь, связан с недостатком кровоснабжения. Помимо тепла, энергетических веществ, кислорода кровь транспортирует и факторы иммунитета, в частности лейкоциты, нехватка которых усугубляет течение заболевания и приводит к формированию незаживающих ран, которые появляются на месте царапин, ссадин, укусов насекомых, а иногда даже без видимых причин.
Лечение процесса, как и других проявлений атеросклероза, бывает консервативное и хирургическое.
К консервативному относят:
1. Меры по снижению концентрации холестерина в крови. Они подробно описаны первом разделе книги.
2. Прекращение курения. Давно замечено, что именно курящие люди часто болеют атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
3. Снижение свертывания крови прием дезагрегантов. Обязательно назначается аспирин либо тромбо АСС или кардиомагнил. Возможно применение более серьезных препаратов брилинты или плавикса. В качестве курсовой терапии проводятся циклы лечения следующими препаратами:
1. Плазмозамещающие растворы например, реополиглюкин. Препараты этой группы улучшают текучесть крови, способствуют проникновению ее в самые мелкие капилляры.
2. Спазмолитики: но-шпа, галидор, ксантинола никотинат. Они расслабляют спазмированные сосуды, что улучшает местный кровоток.
3. Препараты, улучшающие обменные процессы в тканях. Это витамины, солкосерил, актовегин и тому подобные препараты.
Надо отметить, что эффективность консервативных методов невелика. Именно поэтому в большинстве случаев используют оперативные способы лечения стентирование либо шунтирование или протезирование участков сосудов.
В главе, посвященной лечению ИБС, вы уже прочитали о стентировании сосудов сердца. Стентирование сосудов нижних конечностей проводится по той же методике: в место сужения артерии нижней конечности вводится баллон, который раздувается, в результате чего просвет сосуда восстанавливается. За этим следует существенное улучшение кровотока по артерии, что легко увидеть на рентгеновском экране во время операции. Баллон удаляется из просвета, и на его место ставится стент пружинный каркас, который остается в этом месте навсегда. Он предотвращает повторное сужение сосуда в этом участке. Со временем стент покрывается изнутри эндотелием тканью, которая выстилает изнутри все сосуды организма.
Метод относительно прост и эффективен, он позволяет быстро улучшить самочувствие пациентов без объемной операции. Стентирование не требует общего наркоза и продолжается относительно недолго. Однако метод не лишен недостатков. В частности, протяженные участки сужения сосудов, как правило, стентировать не удается. Множественные поражения мелких сосудов также не удается вылечить с помощью стентирования оно применяется только для относительно крупных сосудов.
Всем больным после стентирования необходимо принимать препараты из группы дезагрегантов как правило, это так называемая «двойная дезагрегантная терапия»: аспирин (либо тромбо АСС, кардиомагнил, аспирин кардио) в комбинации с брилинтой или плавиксом. Нарушение режима приема дезагрегантов может привести к тромбозу стента, что требует экстренного оперативного вмешательства.
При тяжелых множественных поражениях сосудов атеросклеротическими бляшками используют шунтирование создание обходного пути. Шунты делают из собственной вены (обычно для этого берут подкожные вены голени) либо из синтетического материала.
В экстренных ситуациях проводится тромбоэкстракция удаление тромба из артерии с помощью специальной петли.
При тяжелых множественных поражениях сосудов атеросклеротическими бляшками используют шунтирование создание обходного пути. Шунты делают из собственной вены (обычно для этого берут подкожные вены голени) либо из синтетического материала.
В экстренных ситуациях проводится тромбоэкстракция удаление тромба из артерии с помощью специальной петли.
Несколько лет назад ко мне обратился пациент, жаловавшийся на интенсивные боли в левой ноге при ходьбе примерно на 200 метров. Я рекомендовал ему обратиться к сосудистому хирургу. Обследование выявило тяжелый атеросклероз сосудов нижних конечностей, преимущественно поразивший левую бедренную артерию. Пациент лечился дома, готовился к плановой операции по шунтированию, но буквально за 2 дня до операции он почувствовал сильную боль в левой ноге, в связи с чем был экстренно госпитализирован. При осмотре в приемном покое были отмечены бледно-синюшная окраска левой голени и стопы, отсутствие пульсации подколенной артерии, резкое похолодание левой ноги ниже колена. Был диагностирован тромбоз бедренной артерии. Проведена петлевая тромбоэкстракция, в результате которой ногу удалось спасти.
Симптомы острого тромбоза именно такие, как описаны в приведенном выше случае. У пациентов внезапно возникает сильная боль и иногда онемение нижней конечности, нога становится холодной на ощупь, кожа приобретает «мраморную» бледно синюшную окраску. Через несколько часов боль может утихнуть, однако это не является признаком улучшения состояния. Через несколько часов присоединяется так называемая контрактура невозможность согнуть ногу в голеностопном и коленном суставе. Это говорит о необратимости изменений, в таких случаях только ампутация конечности может спасти жизнь.
Лечение острого тромбоза только оперативное, причем прогноз напрямую зависит от того, насколько быстро удалось начать операцию. Поэтому в случае подозрения на острый тромбоз вызов скорой помощи обязателен.
Несколько слов об обследовании при подозрении на облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Помимо стандартных методов, включающих в себя клинический и биохимический анализы крови (об этом подробно написано в предыдущей главе), необходимо выполнить допплерографию сосудов нижних конечностей. Этот метод позволяет выявить участки сужения сосудов. При необходимости может быть выполнена артериография сосудов нижних конечностей введение рентгеноконтрастных веществ в бедренную артерию с последующим осмотром ее с помощью рентгена. Метод позволяет с высокой достоверностью выявить атеросклеротические бляшки, что может помочь определиться с тактикой оперативного лечения.
2.6. Инсульт
Ишемический инсульт это проявление атеросклероза сосудов, транспортирующих кровь к головному мозгу. Причиной инсульта, как правило, является острый тромбоз сосудов шеи или их внутричерепных ветвей.
Различают так называемую транзиторную ишемическую атаку (состояние, в некоторых случаях предшествующее ишемическому инсульту) и собственно ишемический инсульт.
Транзиторная ишемическая атака это состояние, похожее на инсульт, но подвергшееся полной обратной динамике в течение 24 часов.
Симптомы транзиторной ишемической атаки:
1. Слабость или неловкость в руке или ноге.
2. Кратковременное нарушение речи.
3. Онемение половины губы, половины языка, одной руки.
4. Потеря зрения, резкое головокружение, двоение предметов.
5. Неустойчивость при ходьбе.
Появление этих и подобных симптомов повод для срочного вызова врача, который, оценив их значимость, назначит лечение, позволяющее иногда предотвратить развитие инсульта. Необязательно эти симптомы появляются все вместе, достаточно лишь одного из них. Главное, что должно обратить на себя внимание, это внезапность их появления.
В сентябре 2013 года один из моих пациентов был доставлен в больницу с диагнозом «ишемический инсульт». У него наблюдались слабость в правой руке и потеря речи. Симптомы возникли внезапно, на фоне эмоциональной нагрузки. В течение нескольких часов речь восстановилась полностью, а функция руки нормализовалась к следующему утру. Компьютерная томография не выявила патологии головного мозга. На УЗИ сосудов шеи обнаружены стенозы (сужения) обеих сонных артерий до 85 %. Проведен консилиум, на котором принято решение воздержаться от оперативного лечения. Возраст пациента (на тот момент ему было 87 лет) и 2 перенесенных инфаркта миокарда делали риск операции неоправданно высоким. Назначено консервативное лечение: большая доза крестора, препарата из группы статинов 20 мг в сутки и два препарата из группы дезагрегантов, разжижающие кровь, аспирин и клопидогрель. На фоне такого лечения пациент чувствует себя хорошо, симптомы нарушения мозгового кровообращения не рецидивировали до сих пор (апрель 2018 года), наблюдение продолжается.
Не всегда ишемический инсульт протекает с предвестниками. Довольно часто, особенно при эмболических инсультах, возникающих как осложнение мерцательной аритмии, заболевание начинается внезапно. Для того чтобы провести тест, который позволит заподозрить инсульт, надо запомнить слово «УРА». Каждая буква этого слова соответствует простому проверочному действию.
У улыбка. Попросите пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте или его последствиях улыбка получается несимметричная.
Р рука. Попросите пациента поднять обе руки, а потом пожать своими руками обе ваши ладони, как при рукопожатии. При инсульте или его последствиях сила в руках будет неодинаковой, в результате чего пациент не сможет поднять одну из рук или рукопожатие одной из ладоней будет более слабым.
А артикуляция (работа органов речи при произнесении звуков). Попросите пациента произнести слово «артикуляция» либо назвать свое имя и отчество. При подозрении на инсульт речь может отсутствовать либо затруднена в большей или меньшей степени. Тест довольно прост, но позволяет выявить инсульт примерно в 75 % случаев. Естественно, он может давать и ложные результаты. Например, если у человека уже был инсульт, последствия этого заболевания могут сохраняться всю оставшуюся жизнь, и тест в таких случаях окажется ложноположительным. С другой стороны, некоторые разновидности инсульта затрагивают области головного мозга, поражение которых не выявляется этой проверкой, и тогда результаты будут ложноотрицательными.
Безусловно, любое подозрение на инсульт требует осмотра врача. Даже если пациент успешно выполнил тест, но его состояние чем-то отличается от повседневной нормы, не будет ошибкой срочное обращение к врачу.
Послесловие
Британского премьер-министра У. Черчилля однажды спросили: «За что вы сражаетесь?» Ответ был прост и гениален: «Прекратим сражаться узнаете». Я часто вспоминаю этот исторический анекдот, когда пытаюсь объяснить моим пациентам необходимость профилактического лечения. Действительно, препараты, облегчающие боль или, например, жаропонижающие люди, как правило, принимают охотно. Эффект от такого лечения наступает быстро, а связь выздоровления с приемом лекарства очевидна. Другое дело профилактика. Десятилетия приема препаратов могут не только не улучшать самочувствия, но и вызывать побочные эффекты. Как же объяснить пациентам необходимость такого лечения? По-видимому, лучше всего работают примеры из жизни.