Атеросклероз. Советы кардиолога, которые спасут вам жизнь - Крулев Константин Александрович 18 стр.

В отделение кардиореанимации, где я работаю, регулярно поступает один и тот же пациент. В 2009 году он перенес острый инфаркт миокарда, после чего у него сформировалась хроническая аневризма сердца. Пациент категорически отказался от операции аортокоронарного шунтирования, несмотря на тяжелое множественное поражение сосудов сердца. Когда он вызывает скорую помощь на дом в связи с приступом стенокардии, врачи имеют возможность сравнить свежую ЭКГ с предыдущей и, как правило, оставляют больного на месте. Если же приступ возникает на работе или в общественном месте, сравнение кардиограмм невозможно, и пациент всегда госпитализируется с диагнозом «острый инфаркт миокарда», так как электрокардиографическая картина этого заболевания полностью совпадает с хронической аневризмой. Такая ситуация повторяется 23 раза в год. За это время повторный инфаркт так ни разу и не подтвердился.

В некоторых случаях даже тяжелый обширный инфаркт миокарда может быть не виден на ЭКГ. По статистике инфаркт миокарда передней стенки сердца выявляется примерно в 75 % случаев, нижней в 80 %. Еще более затруднена диагностика так называемого циркулярного инфаркта миокарда, который поражает все стенки сердца. В таких случаях ориентируются не на ЭКГ, которая может быть совершенно нормальной, а на картину заболевания.

В отделение реанимации был доставлен пациент с крайне интенсивными болями за грудиной и явлениями кардиогенного шока (бледность, одышка, снижение артериального давления, отсутствие мочи). ЭКГ была совершенно нормальной, что не помешало диагностировать инфаркт миокарда, учитывая характерные симптомы заболевания. Несмотря на проводимое лечение, пациент скончался. На вскрытии обнаружен циркулярный поразивший все стенки сердца инфаркт миокарда.

Среди пациентов бытует мнение, что сердце можно проверить с помощью ЭКГ. На самом деле это не совсем так. Нормальная ЭКГ, как вы уже поняли, не всегда свидетельствует о том, что человек здоров. С помощью этого метода нельзя оценить состояние коронарных сосудов, клапанов сердца, сократимости его стенок. Хотя, конечно, отсутствие патологии на ЭКГ обнадеживает и даже, как шутят врачи, оказывает лечебный эффект.

Это ультразвуковой метод, позволяющий получить изображение сердца на экране монитора. С его помощью оценивают состояние клапанов и сократимость сердечной мышцы. Эхокардиография безвредна и не имеет противопоказаний. Она используется для выявления пороков сердца и оценки степени поражения сердечной мышцы после инфаркта. Метод также может применяться для выявления тромбов в полостях сердца.

Как уже упоминалось, ЭКГ, снятая в покое, может не выявить никаких изменений даже при далеко зашедшем атеросклерозе коронарных сосудов. Суточный мониторинг позволяет выявить реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую и эмоциональную нагрузку. Во время болевого приступа на ЭКГ появляются характерные изменения, позволяющие диагностировать ишемическую болезнь.

Больному прикрепляют на грудную клетку электроды, которые круглосуточно (а иногда и до 3 суток подряд) передают импульсы на записывающее устройство, укрепленное на поясе. В течение суток больной испытывает определенную нагрузку ходит по лестнице или быстро передвигается по ровной поверхности. Если в этот момент возникают эпизоды нарушения коронарного кровообращения, они могут быть видны на ЭКГ. Для облегчения интерпретации результатов мониторинга больной ведет дневник, где указывает все ощущения (сердцебиение, боль в груди, одышка), возникающие за период проведения исследования.

Суточный мониторинг применяется и для выявления нарушений сердечного ритма, особенно таких, которые имеют эпизодический характер.

Одна из моих пациенток неоднократно попадала в неврологическое отделение в связи с приступами головокружения и обмороками, возникавшими регулярно раз в 12 месяца на протяжении 2 лет. При оценке результатов суточного мониторинга выявлены эпизоды резкого замедления ритма сердца, которые и явились причиной обмороков. Вскоре больной был установлен постоянный кардиостимулятор, после чего эпизодов потери сознания не было ни разу.

Суть метода заключается в круглосуточном измерении АД с интервалами 15 минут в период бодрствования и 30 минут во время сна. Он позволяет выявить артериальную гипертензию на начальной стадии и оценить эффективность лечения. Только это исследование позволяет получить данные о среднедневном и средненочном уровне АД, что может иметь значение для подбора противогипертензивных препаратов.

Это регистрация эхокардиограммы во время физической нагрузки. Сначала регистрируется ЭХО-КГ в покое, а затем пациент начинает движение по беговой дорожке, и в это время снимается повторная ЭХОКГ. При наличии ишемической болезни сердца какая-то из стенок сердца начинает сокращаться хуже, чем остальные, что четко видно на мониторе. Таким образом можно не только диагностировать ишемическую болезнь сердца, но и узнать, какая именно артерия поражена атеросклерозом. В настоящее время считается, что при стабильной стенокардии стресс ЭХО необходимый элемент обследования перед проведением коронарографии.

Это регистрация эхокардиограммы во время физической нагрузки. Сначала регистрируется ЭХО-КГ в покое, а затем пациент начинает движение по беговой дорожке, и в это время снимается повторная ЭХОКГ. При наличии ишемической болезни сердца какая-то из стенок сердца начинает сокращаться хуже, чем остальные, что четко видно на мониторе. Таким образом можно не только диагностировать ишемическую болезнь сердца, но и узнать, какая именно артерия поражена атеросклерозом. В настоящее время считается, что при стабильной стенокардии стресс ЭХО необходимый элемент обследования перед проведением коронарографии.

Стресс-ЭХО может помочь не только для диагностики стенокардии, но и для оценки результатов стентирования сосудов, а также в профилактических целях для выявления непроходимости стентов или шунтов.

На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики коронарного атеросклероза является коронарография. Это наиболее точный способ выявления сосудистых изменений. Для ее проведения в бедренную или лучевую артерию вводится тонкая трубка, которая продвигается по сосудам до коронарных артерий. В них вводится рентгеноконтрастная жидкость. На полученных рентгеновских снимках видны все участки артерий, имеющие дефекты заполнения, а значит, пораженные атеросклерозом. Исследование не причиняет сильной боли, неприятен лишь первый момент исследования, когда в пространство вокруг артерии вводят местно анестезирующее вещество (обычно лидокаин).

Метод безопасен и малотравматичен. После проведения процедуры пациент получает на руки заключение, в котором указано состояние сосудов. Выдается также компакт-диск с записью исследования.

Метод относительно противопоказан при тяжелом нарушении функции почек, так как контрастное вещество может усугубить почечную недостаточность. Поэтому всем пациентам перед проведением этой процедуры делается анализ на креатинин и мочевину.

2.5. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей заболевание, проявляющее себя следующими симптомами:

1. Боль в икроножных мышцах, возникающая при ходьбе и проходящая в покое перемежающаяся хромота.

2. Зябкость голеней и стоп.

3. Плохое заживление ран и ссадин голеней и стоп. Появление незаживающих трофических язв.

4. На поздних стадиях заболевания потемнение кожи стоп, а затем и голеней, так называемые трофические кожные изменения. Существуют и другие симптомы, менее значимые, которые могут быть проявлением и других заболеваний. Они не позволяют достоверно поставить диагноз облитерирующего атеросклероза и лишь дополняют картину. К ним относятся выпадение волос на голенях, онемение стоп, их отечность.

Чрезвычайно диагностически важна асимметричность поражения симптомы, как правило, присутствуют только на одной нижней конечности. Со временем может присоединиться поражение и второй ноги, но даже на далеко зашедших стадиях заболевания больные всегда отмечают, что одна из ног беспокоит все-таки больше.

Атеросклероз это процесс, поражающий весь организм, а не какие-то отдельные его части. Поэтому, как правило, поражение сосудов нижних конечностей мы наблюдаем у людей, страдающих атеросклерозом сосудов сердца и головного мозга.

Симптомы атеросклероза нижних конечностей многообразны, но причина их появления всего одна недостаточный приток крови.

Почему возникает боль при ходьбе и почему она проходит в покое? Если вы внимательно прочитали главу, посвященную стенокардии, то ответ на этот вопрос для вас очевиден. Крупная артерия, снабжающая кровью ногу, например бедренная, частично перекрыта бляшкой. В покое конечность не требует большого количества крови и питательных веществ, поэтому симптомы отсутствуют. Когда мышцы начали сокращаться и требовать больше питания, появляются симптомы. Пораженная артерия не может обеспечить транспорт достаточного количества крови к работающим мышцам, наступает их кислородное голодание, а это всегда сопровождается болью. На первых стадиях боль возникает при ходьбе на очень большие расстояния, например, на километр и более, причем после непродолжительного отдыха пациент готов к продолжению нагрузки. Постепенно расстояние сокращается, и в запущенной стадии ходьба даже на 2050 метров ведет к болевому приступу, а для восстановления нормального самочувствия требуется длительный отдых. В связи с развитием сосудистой хирургии таких больных становится все меньше.

На следующем этапе боль может возникнуть даже в покое, и пациенты подсознательно выбирают такое положение тела, которое способствует уменьшению болей сидя с опущенными вниз ногами. На этом этапе формируется один из второстепенных симптомов отечность ног. Длительное вынужденное положение вызывает нарушение венозного оттока, что и приводит к возникновению отеков.

Зябкость голеней и стоп возникает также из-за недостаточной доставки питательных веществ, которые при распаде выделяют энергию. Кроме того, в норме кровь, притекающая к конечностям, обладает непосредственно согревающим действием, так как имеет более высокую температуру.