Во-вторых, признают наличие добровольной (обусловлена просьбой или согласием больного) и принудительной эвтаназии (в отсутствие согласия самого больного). Причем в рамках добровольной эвтаназии следует различать самоубийство при врачебном содействии «СВС» (когда врач приготовляет смертельное лекарство, которое больной вводит себе сам)[172]. Примером принудительной эвтаназии может служить дело Михаэлы Редер из Вупперталя, которая была в 1989 г. осуждена за убийство 17 пациентов. Из ее показаний следовало, что она сделала смертельные уколы неизлечимо больным, но не по их просьбе, а из чувства сострадания к ним[173]. Принудительной эвтаназией будет также умерщвление новорожденного, когда такое решение принимается родителями.
В-третьих, различают прямую и непрямую эвтаназию, отражающую мотивацию профессиональных решений врача. Прямая эвтаназия когда врач имеет намерение сократить жизнь пациента; непрямая эвтаназия когда смерть больного ускоряется как косвенное (побочное) следствие действий врача, направленных к другой цели[174]. Как правило, речь идет об увеличении доз обезболивающего (опиоидов), в результате чего жизнь больного сокращается[175].
Таким образом, каждый вид имеет свою специфику. Трудно не согласиться с Н. Павловской: «Необходимо выделить различные аспекты этого понятия (эвтаназии. прим. Г. Р.) и идентифицировать те из них, относительно которых могут достаточно быстро высказаться законодательные органы и может быть принят соответствующий закон»[176].
Изначально, по-видимому, следует отграничить такие явления, которые обозначаются эвтаназией с долей условности, хотя таковой не считаются. При этом необходимо определиться с самим понятием эвтаназии.
О. Ивченко, анализируя составы уголовных преступлений по законодательству зарубежных стран, приводит определение эвтаназии «умышленное лишение жизни больного, осуществленное врачом или иным лицом с согласия больного или с согласия его близких, либо по личной инициативе врача или иного лица по мотиву сострадания к больному и с целью его избавления от непрекращающихся мучительных страданий, вызванных неизлечимой болезнью»[177].
Однако данное определение, хотя и отражает обобщающий уголовно-правовой аспект, не отражает сущности самого явления. Еще Ф. Бэкон понимал эвтаназию как аспект именно медицинской деятельности. Это означает, что эвтаназия разновидность только медицинской деятельности и осуществление ее возможно только со стороны врачебного персонала или с санкции врачебного персонала. Суть в том, что медицинский работник, осознавая медленные и мучительные страдания неизлечимого больного, дает ему «легкую смерть». Соответственно преднамеренному лишению жизни должно предшествовать медицинское освидетельствование, которое констатировало бы факт неизлечимости болезни. Необходимо длительное медицинское наблюдение, которое должно зафиксировать наличие постоянных страданий, причем, они должны быть достаточно велики, чтобы быть непереносимыми для больного. Соответственно эвтаназия исключительная мера, которая применяется, когда любые иные способы облегчения участи больного не могут быть результативными. В противном случае имеет место элементарное убийство. Если умерщвление осуществляет иной субъект, не медик, то как он может оценить характер неизлечимости заболевания, наличие мучительных страданий, которые не могут быть переносимыми, а также не могут быть исключены с помощью эффективного обезболивания? Если врач может совершить профессиональную ошибку, то как можно доверить не специалисту выносить практический смертный вердикт?
Изначально, по-видимому, следует отграничить такие явления, которые обозначаются эвтаназией с долей условности, хотя таковой не считаются. При этом необходимо определиться с самим понятием эвтаназии.
О. Ивченко, анализируя составы уголовных преступлений по законодательству зарубежных стран, приводит определение эвтаназии «умышленное лишение жизни больного, осуществленное врачом или иным лицом с согласия больного или с согласия его близких, либо по личной инициативе врача или иного лица по мотиву сострадания к больному и с целью его избавления от непрекращающихся мучительных страданий, вызванных неизлечимой болезнью»[177].
Однако данное определение, хотя и отражает обобщающий уголовно-правовой аспект, не отражает сущности самого явления. Еще Ф. Бэкон понимал эвтаназию как аспект именно медицинской деятельности. Это означает, что эвтаназия разновидность только медицинской деятельности и осуществление ее возможно только со стороны врачебного персонала или с санкции врачебного персонала. Суть в том, что медицинский работник, осознавая медленные и мучительные страдания неизлечимого больного, дает ему «легкую смерть». Соответственно преднамеренному лишению жизни должно предшествовать медицинское освидетельствование, которое констатировало бы факт неизлечимости болезни. Необходимо длительное медицинское наблюдение, которое должно зафиксировать наличие постоянных страданий, причем, они должны быть достаточно велики, чтобы быть непереносимыми для больного. Соответственно эвтаназия исключительная мера, которая применяется, когда любые иные способы облегчения участи больного не могут быть результативными. В противном случае имеет место элементарное убийство. Если умерщвление осуществляет иной субъект, не медик, то как он может оценить характер неизлечимости заболевания, наличие мучительных страданий, которые не могут быть переносимыми, а также не могут быть исключены с помощью эффективного обезболивания? Если врач может совершить профессиональную ошибку, то как можно доверить не специалисту выносить практический смертный вердикт?
Эвтаназия имеет место тогда, когда ставится определенная цель смерть больного. Поэтому не следует расценивать как эвтаназию проведение медицинского эксперимента апробация до конца неизученных средств и методов лечения на больных при наличии непосредственной угрозы их жизни, хотя проведение биомедицинского исследования может не дать положительного результата, а, наоборот, сократить жизнь больного. Первые реципиенты, решившиеся на опыты по трансплантологии, жили не более месяца после пересадки органов[178]. Но это не означает, что к ним применялась эвтаназия. Цель была совсем иная сохранить жизнь больного. Надеждой жили и сами пациенты.
Поэтому более определенным выглядит следующее понятие эвтаназии: специальное медицинское вмешательство, направленное на прекращение жизни неизлечимого больного, тяжело страдающего человека, осуществляемое в соответствии с его собственной добровольно выраженной волей и имеющее единственной целью прекращение ненужных страданий[179]. Но и в этом случае не акцентируется, что эвтаназия осуществляется «по приговору» врача. Поэтому более четким в определении субъекта является понятие Н. Крыловой: «это умышленные действия или бездействие медицинского работника, которые осуществляются в соответствии с явно и недвусмысленно выраженной просьбой информированного больного или его законного представителя с целью прекращения физических и психических страданий больного, находящегося в угрожающем жизни состоянии, и в результате которых наступает его смерть»[180]. Именно здесь кроется глубокая этическая проблема (помимо юридических) может ли лицо, чье предназначение возвращать людей к жизни, лишать их этого самого ценного блага. В связи с этим в штате Орегон (США) эвтаназия, допустимая для смертельно больных в последней стадии заболевания, не была ни разу применена. Причина в том, что желающего покончить с собой должны освидетельствовать психиатры. Американская психиатрическая ассоциация же отказалась участвовать в такой процедуре[181]. Исходя из этого, в российской юридической науке было высказано мнение о том, что меры по эвтаназии должны непосредственно осуществлять не сами врачи, а другие лица[182]. Вопрос «кто» самый острый. Кому вменять ее в обязанность? Может быть, юристам как поднимающим данную проблему? Судьям, прокурорам? Или создать специальную эвтаназийную службу? Найти ответ достаточно сложно.
Обобщая вышеизложенное, можно сформулировать следующие критерии, при наличии которых можно говорить об эвтаназии:
наличие заболевания;
продолжительность применения методов и средств лечения;
неотвратимость безусловно вероятного летального исхода;
наличие нравственных и физических страданий, которые пациент оценивает как невыносимые, несмотря на избранные методы и средства лечения;
отсутствие эффективных мер к облегчению страданий;
если пациент в сознании, то обязательно наличие просьбы больного об эвтаназии;
просьба должна быть сознательной, информированной и добровольной.
Это так называемые материальные предпосылки. Однако в целях исключения злоупотреблений должны закрепляться и процессуальные гарантии защиты прав пациента. К таковым относятся:
1) психологическая экспертиза больного, чтобы исключить вероятность согласия, данного из-за стечения обстоятельств, которые не позволяют объективно оценивать реальность;
2) обязательное консультирование с независимым экспертом, чтобы свести к минимуму возможность врачебной ошибки. Возможно принятие решения об эвтаназии только консилиумом врачей;
3) согласие должно фиксироваться письменно или при наличии свидетелей;
4) обязательное уведомление близких родственников;
5) санкционирование эвтаназии судом или органами прокуратуры.
Многие из процессуальных гарантий уже апробированы действующим законодательством в некоторых странах. Так, выше уже говорилось о психиатрическом освидетельствовании больного по закону штата Орегона, что привело, правда, к парализации закона. Законодательство Голландии предусматривает такое условие эвтаназии, как обязательное консультирование лечащего врача с независимым экспертом. Письменное согласие больного на эвтаназию пропагандируется во многих странах как «завещание на дожитие». Сущность его в том, что любой гражданин, находясь в здравии и сознании, может сделать предварительное распоряжение, которое состоит из двух частей: в одной назначается доверенное лицо, в другой излагаются пожелания относительно будущих решений[183]. Консультирование с близкими родственниками является обязательным, когда осуществляется эвтаназия в виде отключения аппаратуры жизнеобеспечения больного, находящегося в коматозном состоянии. При активной эвтаназии зачастую решение принимается пациентом и врачом. Так, Региональный совет Ордена медиков принял решение снять обвинение с французского врача Жана-Поля Дюффо из больницы в городе Авейроне близ Тулузы, обвиненного в акте эвтаназии в отношении 92-летней женщины, которую поразила гангрена. После консультации с коллегами, но без предупреждения родственников был предписан специальный укол[184].